行走性腰麻聯(lián)合冰寒散坐浴用于肛腸手術(shù)觀察

周志飛，袁海波，宋綠林，黃紅根，胡喻娟

肛門直腸疾病是臨床常見病，多發(fā)病。諸多肛腸疾病均需手術(shù)方法才能獲得滿意療效，但由于肛門部位神經(jīng)末梢極其豐富敏感，患者常因懼怕術(shù)中肛門劇烈疼痛而拒絕手術(shù)，而常規(guī)局麻、硬膜外麻、骶麻、腰麻等方法用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛又存在不同程度的缺點(diǎn)和并發(fā)癥[1]。因此，有必要探尋一種安全有效、快速完善、有利于加快手術(shù)周轉(zhuǎn)、縮短在院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善的方法用于這類手術(shù)。本研究采用行走性腰麻技術(shù)結(jié)合術(shù)后冰寒散坐浴用于日間肛腸科手術(shù)，觀察圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)需行日間肛腸手術(shù)（手術(shù)類型有混合痔外切內(nèi)扎、肛瘺切除、肛周膿腫根治、肛裂切除術(shù)）患者100例，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、局麻藥或舒芬太尼過敏史、酒精或藥物濫用史或穿刺部位感染者；②合并心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重障礙或嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾患或聽力障礙、無法交流者；③伴有顱內(nèi)壓增高、凝血功能異常或精神系統(tǒng)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組（n=50），實(shí)驗(yàn)組S組（腰麻復(fù)合冰寒散組）和對(duì)照組D組（局麻組）。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 麻醉方法 兩組患者無需禁食、禁飲，術(shù)前未用藥，入室后開放靜脈通道，注入5 ml/kg乳酸林格氏液，20 min內(nèi)輸注完畢，對(duì)脈搏血氧飽和度、心率、無創(chuàng)血壓及心電圖進(jìn)行密切監(jiān)測。S組囑患者取右側(cè)臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔給藥，注射部位選取為下行L3/4椎間隙正中，成功外穿后置入腰麻針，向偏右側(cè)方45°方向和尾端給藥，推注1%羅哌卡因2 mg/0.2 ml（宜昌人福，規(guī)格：10 ml/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103636），速度控制在0.2 ml/s，復(fù)合舒芬太尼注射液（宜昌人福生產(chǎn)，規(guī)格：2 ml/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172）5 μg，用生理鹽水共稀釋至4 ml。退出腰麻針后向椎管尾端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm。D組術(shù)中以1%利多卡因肛周局部浸潤麻醉。S組術(shù)后行肛周冰寒散（組成：冰片10 g，枯礬20 g，樸硝30 g）加溫水至1 000 ml坐浴，每次20分鐘，每天2次[2]。兩組術(shù)后都常規(guī)給予雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg/粒，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10920060）50 mg/d塞肛鎮(zhèn)痛。

如出現(xiàn)心率低于50次/min，則注射5～10 mg阿托品（世貿(mào)天階制藥，規(guī)格：1 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10920060）；如SpO2低于90%，則行面罩吸氧；如出現(xiàn)低血壓（收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%或低于90 mmHg），靜脈注射5～10 mg麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H21022412）或加快輸液速度；如腰麻10 min后針刺VAS評(píng)分≥2分，則S組由硬膜外導(dǎo)管追加10～15 ml 1%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 ml/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020558），D組繼續(xù)追加1%利多卡因肛周局部浸潤麻醉，但最大用量不超過50 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 痛覺阻滯效果評(píng)定 采用針刺肛周皮膚法判定痛覺情況，疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法（VAS）判定，完全無痛記為0分，麻醉起效完善。記錄麻醉起效時(shí)間（注射局麻藥后至痛覺VAS評(píng)分為0分）及麻醉維持時(shí)間（麻醉起效至肛周痛覺恢復(fù)VAS評(píng)分≥1分的時(shí)間）；術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分；術(shù)后48 h內(nèi)雙氯芬酸鈉栓追加劑量。

1.3.2 下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)定 采用改良Bromage評(píng)分判定下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，0分為下肢運(yùn)動(dòng)正常；1分：不能伸直抬起下肢，但膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)；2分：不能伸直抬起下肢、不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分：不能彎曲踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，不能伸直抬起下肢。Bromage評(píng)分0～1分患者可在護(hù)士攙扶下行走或自行行走，視為可行走[3]，計(jì)算可行走率。

1.3.3 不良反應(yīng)觀察 觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓及惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果的比較 D組的麻醉起效時(shí)間明顯快于S組，但術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果不如S組，且麻醉維持時(shí)間也不如S組持久；各組術(shù)后第1天與術(shù)后第2天疼痛程度未見明顯區(qū)別，但S組疼痛程度低于D組；且D組在術(shù)后2天內(nèi)常規(guī)使用雙氯芬酸鈉栓50 mg/d塞肛的基礎(chǔ)上還有34例需追加50 mg鎮(zhèn)痛，8例需追加100 mg鎮(zhèn)痛，而S組在常規(guī)使用量基礎(chǔ)上無1例需要追加使用止痛藥，見表2。

表2 兩組麻醉效果及術(shù)后疼痛的比較（x±s）Table 2 Comparison of anesthetic effects and postoperative pain between the two groups(x±s)

2.2 兩組下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)定 各組手術(shù)結(jié)束時(shí)雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分都為0分，可行走率都為100%，但S組有5例Bromage評(píng)分為0分者仍需要護(hù)士攙扶下步入病房，見表3。

表3 兩組下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)定Table 3 Evaluation of the degree of lower limb motor block in both groups

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 不良反應(yīng)發(fā)生率中，除S組出現(xiàn)6例皮膚瘙癢外，其余各組均未見惡心嘔吐、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，見表4。

表4 兩組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups during and after surgery

3 討論

作為布比卡因與甲哌卡因的純左旋異構(gòu)體（S2），鹽酸羅哌卡因具有感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的藥效特點(diǎn)。相比于其他局麻藥，其脂溶性更低。因此，相比于脂溶性高的布比卡因，羅哌卡因浸潤粗大的有髓鞘的Aa類纖維慢且弱，上述現(xiàn)象是基于羅哌卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特點(diǎn)而出現(xiàn)的[4-5]。舒芬太尼具有高脂溶性，腰麻注射后可快速結(jié)合脊髓節(jié)段u受體，在不影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)發(fā)揮較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[6]。局麻藥聯(lián)合鞘內(nèi)阿片類藥物用于感覺神經(jīng)的阻滯可發(fā)揮協(xié)同作用[7]。冰寒散洗劑由冰片、枯礬、樸硝三味藥組成，其藥性寒涼，具有明顯的清熱、消腫、止痛的功效[2]。

在腰麻中，追求感覺阻滯越完善時(shí)，麻醉藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯同時(shí)也會(huì)增強(qiáng)，相應(yīng)肢體的運(yùn)動(dòng)功能也就越差，兩者是一對(duì)矛盾的兩個(gè)方面，需要從中找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)[8]。如何在麻醉中既保證感覺阻滯程度滿足手術(shù)要求，又能最低程度的抑制甚至不應(yīng)影響運(yùn)動(dòng)功能，一直是臨床麻醉中的難題，需要麻醉藥物及麻醉方法的改進(jìn)來實(shí)現(xiàn)。羅哌卡因就是具有一定的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性局麻藥物，需要從羅哌卡因腰麻劑量和濃度上找到最佳的平衡點(diǎn)。再通過與不同藥物配伍及調(diào)整麻醉方法以達(dá)到增強(qiáng)對(duì)感覺阻滯的效果而不影響運(yùn)動(dòng)功能阻滯。本研究結(jié)果表明，在極低劑量的羅哌卡因通過復(fù)合舒芬太尼腰麻也能夠滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛要求，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局麻組，相應(yīng)地對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)行走功能幾乎無影響。術(shù)后給予冰寒散坐浴能夠減輕肛周炎性水腫從而減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量較局麻組明顯減少。

研究發(fā)現(xiàn)S組仍有5例需要護(hù)士攙扶下步入病房，考慮是否可以通過降低腰麻穿刺間隙以進(jìn)一步降低麻醉平面來盡量避免麻醉藥物對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，羅哌卡因2 mg復(fù)合舒芬太尼5 μg實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于肛腸手術(shù)鎮(zhèn)痛效果完善，優(yōu)于局麻組，運(yùn)動(dòng)功能不受影響。術(shù)后聯(lián)合中藥冰寒散坐浴能夠減輕肛周炎癥及疼痛，配合術(shù)后的早期下床活動(dòng)，具有恢復(fù)快、安全、快捷、舒適的特點(diǎn)，既節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，也提高了患者圍術(shù)期滿意度，值得在日間手術(shù)或基層醫(yī)院肛腸手術(shù)中開展的麻醉方法。