類風濕關節炎并發感染的特點及危險因素分析

徐艷，于哲，臧銀善，高玲

RA是一種自身免疫性疾病，存在關節炎癥、滑膜增生和關節軟骨破壞，失控的活動性RA導致殘疾，降低生活質量，并增加合并癥。感染是RA患者發病率和死亡率的主要原因，同時臨床也發現RA患者伴發各種感染的病例較多，本文對本科118例RA患者臨床資料進行分析，旨在探討RA患者易患感染的相關因素及臨床特點，以提高對類風濕關節炎伴發感染的認識，幫助臨床醫生決定進一步的檢查及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2017年3月在本科住院的RA患者118例。其中男30例，女88例，年齡22～72歲，平均年齡（55.62±11.13）歲。平均病程5年。

1.2 納入標準及診斷標準 所選患者納入標準都是根據美國風濕病協會（ARA）1987年和（或）2010年ACR/EULAR修訂的RA分類標準。其中所有患者合并感染的診斷標準都是參照參考文獻[1-2]。

1.3 方法 本研究采用回顧分析，對本科既往住院患者資料進行分析，對患者的一般情況包括年齡、性別、病程長短、感染部位、常見實驗室檢查指標、是否合并間質肺、病情活動指數（DAS28評分）、激素、生物制劑及免疫抑制劑使用等項目列表登記，并錄入計算機資料庫。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 19.0統計軟件處理，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。多組間的差異比較選擇Pearsonχ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者年齡越大及合并間質性肺炎患者感染風險越高（P＜0.05或P＜0.01）。而和性別、病程長短、疾病活動度無明顯相關性，感染率差異無統計學意義，見表1。

2.2 患者不同治療經過與感染的關系 激素治療明顯增加感染風險（P＜0.05），而免疫抑制劑及生物制劑的使用并沒有顯著增加感染風險，見表2。

2.3 患者實驗室檢查與感染的關系 ESR、CRP、PLT、HB、IGg不同組別間的感染率差異無統計學意義，見表3。

2.4 感染部位 本研究發現感染部位主要表現在呼吸道、泌尿系統、皮膚，但各患者之間感染部位的發生率比較差異 無統計學意義，見表4。

表1 RA患者的一般情況、病情活動度與感染的關系Table 1 Relationship between general condition,disease activity and infection in RApatients

表2 RA不同患者治療經過與感染的關系Table 2 Relationship between treatment and infection of RApatients

表3 RA患者實驗室檢查指標與感染的關系Table 3 Relationship between laboratory examination index and infection in RApatients

表4 RA患者感染部位Table 4 Sites of infection in RApatients

3 討論

RA是一種累及周圍關節為主的多系統性炎性的自身免疫性疾病，由于自身免疫功能紊亂，RA（尤其是與使用生物制劑有關的任何類型的感染）的危險因素已經得到了很好的研究，但是很少有研究描述不同的普通感染的個體發生率及其相關的易感因素如多年使用的皮質類固醇激素，由于其免疫抑制活性，可能導致嚴重感染。RA患者的感染率幾乎是普通人群的兩倍[1]，感染性肺炎是RA的常見死亡原因[2-3]。本研究也發現RA感染率明顯高于同期住院患者的平均感染率感染。另一方面，RA本身通常不是致命的，除非在某些情況下，如加重的肺部受累,因此，早期能夠去除感染因素防止病情加重等非常重要，故臨床工作中，要注意加強對合并感染的RA患者的重視，盡量盡早控制，以減少死亡率。

3.1 RA患者發生感染的部位特點，臨床發現感染部位一般以泌尿系統、呼吸系統和皮膚為主，引起感染的病原菌以革蘭陰性菌居多（呼吸道和泌尿系統均以革蘭陰性均為主），而皮膚感染主要以真菌為主。日本學者研究結果證實RA患者最常見的感染部位是呼吸道，約占所有感染的33.3%～50.0%，同樣其他最常見的感染部位是泌尿道、皮膚和軟組織和胃腸道[4-5]。這也與大多數學者［6］統計結果相一致，而呼吸道感染或社區獲得性肺炎（CAP）是RA患者中最常見的感染類型（對于有肺間質病變者，則更容易合并肺部感染）。薈萃研究表明，在一般人群中，接種流感疫苗可降低住院率[7-8]，而對于風濕病等“高?！焙喜Y的患者，接種流感疫苗可以預防0.39%患者因肺炎流感等造成的住院死亡率[9]，故可以建議RA患者必要時可進行一些有效疫苗的接種。同時，泌尿系統感染也較常見［10］，而且復發性尿路感染多見于女性類風濕性關節炎患者，保護性尿分泌或其他免疫機制的局部缺陷可能是這種易感性的原因[11]，臨床中發現下尿路感更為多見，多數患者無尿頻、尿急、尿痛癥狀，或癥狀較輕，易被臨床醫師忽視，故應建議患者多飲水、多排尿，必要時積極進行抗感染治療。

3.2 RA患者并發感染的危險因素 Atsushi Hashimoto等[12]人研究發現RA感染主要和以下因素有關性別（女性更易發生感染）、高滴度類風濕因子、疾病活動度、有無合并腎臟損傷、有無合并間質肺、有無使用激素及免疫抑制劑和生物制劑等因素有關。從我們的現有資料發現，與RA非感染患者比較，老年患者、長期激素的使用、合并間質性肺炎患者感染發生率明顯升高，差異有統計學意義。其中大于60歲RA患者感染危險度是年輕患者的5.55倍，長期使用激素是未使用激素的3.28倍，另外，間質性肺炎患者使感染的風險也明顯增加。生物制劑、DMARD藥物的使用未明顯增加感染風險，這與既往報道不符，考慮和本研究病例數過少等因素有關，還需繼續進一步觀察；隨著生物制劑的不斷研發，臨床工作中也越來越多的使用生物制劑，但生物制劑引起的感染也應該受到重視。而最新研究表明應用抗TNF藥物的患者發生嚴重感染的風險明顯不同于應用甲氨蝶呤或另一種緩解疾病抗風濕藥（DMARD）的患者,抗TNF藥物確實會增加嚴重細菌感染的風險，只不過是因為這些藥物使患者得以少用潑尼松，因此，才導致嚴重感染風險降低[13]。有薈萃分析顯示，生物制劑短期（6個月）的機會感染風險顯著高于長期研究[14]，以及使用抗TNF生物制劑引起的嚴重感染的時間依賴性降低的風險[15]，使用生物制劑后感染增加的風險似乎在一年后就消失了。MTX是否增加了對感染的易感性仍然存在爭議。一些研究發現增加了風險[16-17]，而另一些研究沒有[18-19]，同時，也有研究表明患者在使用生物制劑時若同時服用DMARD似乎提供保護免受感染，但是若生物制劑和激素同時使用大大增加感染機會甚至會發生嚴重的感染[20],而且改變病情抗風濕藥（主要是MTX）似乎更安全且有抗感染風險的藥物[21]，本研究也發現早期使用DMARD藥物感染的風險確實有降低趨勢，這也提醒臨床醫生盡早使用DMARD藥物的重要性。同時國外研究表明激素使用劑量越大時間越長，感染的風險越大，這也提醒廣大患者盡量避免長期大劑量使用激素[22]。ESR、CRP、病情活動、貧血、血小板等因素改變與感染無明顯相關性，但也有很多研究報道疾病長期高度活動和感染有關。

目前，臨床工作中，有時很難鑒別RA是否合并感染，通常都進行CRP和ESR的檢測，CRP是急性期標志物之一，但特異性較差，在風濕疾病和感染中都會明顯升高。許多研究表明CRP在些風濕性疾病中升高不明顯（如RA和SLE等疾?。?，而ESR在絕大多數病例中都升高，本研究也提示了CRP較ESR更能反映感染的存在，故CRP可以在臨床中起輔助鑒別作用，當然在臨床中也要結合降鈣素原等其他指標來共同判斷。

總之，在長期的RA治療過程中，要盡量避免長期大量使用激素從而降低感染風險，同時激素只能作為橋梁作用，要盡早使用DMARD藥物，達到盡可能更長時間有效控制病情的目的。