超聲引導下腹橫筋膜阻滯對圍手術期導尿患者的臨床研究

鄧銳明，余樹春，劉曉成，黃桂明

腰硬聯合麻醉屬于一種腹部手術常用麻醉方法，這種麻醉方式優勢明顯，而會一定程度上抑制交感神經，術中生命體征會發生一定變化，術后也會出現一些不良反應[1]。2016年1月～2017年5月本院診治腰椎后路植骨內固定術患者接受超聲引導下腹橫筋膜阻滯，目的在于提升麻醉質量，強化術后鎮痛效果，現將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2016年1月～2017年5月本院接診60例腰椎后路植骨內固定術患者，研究對象ASA（Ⅰ～Ⅱ級）。按照隨機分組方法劃分全部圍手術期導尿患者為對照組和觀察組，每組30例。對照組年齡18～60歲，平均（39.5±10.5）歲；體質量45～80 kg，平均（70.5±8.5）kg。觀察組年齡18～60歲，平均（39.6±10.4）歲；體質量45～80 kg，平均（70.6±8.4）kg。排除標準：泌尿系統疾病或者手術史者、膀胱刺激征者。兩組年齡及體質量比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 對照組接受常規阻滯。先對患者進行全麻，術中導尿，提供咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025）0.05 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）3 μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023）2 mg/kg及順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）1.7 mg/kg，誘導并氣管插管靜脈，持續輸注阿曲庫銨0.5～0.6mg/（kg·h）、丙泊酚4～6mg/（kg·h）、芬太尼2～3μg/（kg·h），進行麻醉維持。

1.2.2 觀察組方法 觀察組接受“超聲引導下腹橫筋膜阻滯”。先對患者進行全麻，實施超聲引導下腹橫筋膜神經阻后導尿，提供咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚及順式阿曲庫銨分別0.05 mg/kg、3 μg/kg、2 mg/kg、1.5 mg/kg+0.2 mg/kg誘導并氣管插管靜脈，持續輸注阿曲庫銨、丙泊酚、芬太尼各0.5～0.6 mg/（kg·h）、4～6 mg/（kg·h）、2～3 μg/（kg·h），實施麻醉維持。

1.3 評價標準 對比兩組全麻術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發生情況，觀察兩組全麻術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發生狀況，并進行記錄。對比兩組手術前后無創血壓（NIBP）、心率，安排專人負責記錄兩組手術術前后無創血壓（NIBP）及心率，并進行統計。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 21.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組全麻術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發生情況分析兩組全麻術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發生情況后得知，觀察組術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）的發生率6.67%明顯低于對照組40.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組全麻術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發生情況見表1。

表1 兩組全麻術后1 h患者膀胱刺激征（CRBD）發生情況比較（%）

2.2 兩組手術前后無創血壓（NIBP）、心率 對比兩組手術前后無創血壓（NIBP）、心率不難發現，兩組術前無創血壓（NIBP）、心率比較，差異無統計學意義，觀察組術后上述兩種指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術前后無創血壓（NIBP）、心率比較見表2。

表2 兩組手術前后無創血壓（NIBP）、心率比較（x±s）

3 討論

T7～L1脊神經外側皮支為,腹橫筋膜阻滯技術創造了良好的解剖條件[2]。術中導尿非常普遍，很多患者在全麻術中導尿后，術后容易煩燥，尿道不適、有憋尿感等不適。尿潴留中導尿術（catheterization）是術前的一項常規操作，能反應腎功能和血容量。導尿與留置導尿管中患者膀胱表現出明顯刺激征。導尿術會產生不良反應。常規解決滯留導尿管不良反應是實施麻醉前導尿。患者清醒前耐受膀胱刺激征，本次研究設計的技術包括超聲引導下腹橫筋膜阻滯技術能夠應用在腹主動脈瘤手術及髂骨植骨術等術中。

傳統應對方法是在麻醉前導尿，讓患者術前耐受，來減緩術后患者不適，但是在麻醉前導尿，患者及其不適、疼痛難忍、術前恐懼。至此，緩解導尿術后不適有很大的臨床價值。腹橫筋膜神經阻滯藥物可以在腹橫筋膜向上下多個節段擴散。

超聲引導下腹橫筋膜神經阻滯比傳統的盲探法效果確切、安全簡單、不良反應少，并發癥少[3]。通過局麻藥物上下多節段的擴散可緩解患者導尿術后不適，減緩患者的圍手術期應激反應，減少圍手術期急性心梗、急性心力衰竭（AHF）、高血壓（hypertension）的風險，增加患者圍術期的安全度和舒適度；超聲引導下腹橫筋膜神經阻滯不但阻滯腹部壁層減少包括生理反應和心理反應在內的應激反應；但是在麻醉前導尿，導尿術作為一種入侵性操作會易引起患者尿道不適、疼痛難忍、術前恐懼。所以，為緩解此種手術中存在的不良反應，降低這種不適應性，有一定的積極意義。在全麻復合B超引導腹橫筋膜神經阻滯（TAP）用于腹部手術的過程中，從中我們可以看到，患者經過TAP后，術后膀胱刺激征緩解。超聲技術在我科已經成熟，超聲引導下腹橫筋膜神經阻滯比傳統的盲探法效果確切、安全簡單、不良反應少，并發癥少。超聲引導下腹橫筋膜神經阻滯不但阻滯腹部壁層減少應激反應；而且通過局麻藥物上下多節段的擴散可緩解患者導尿術后不適，減緩患者的圍手術期應激反應，促進康復。尤其適用于尿道痛覺敏感、高齡合并高血壓、冠心病的患者。超聲引導下腹橫筋膜神經阻滯為解決患者導尿不良反應提供了新的方法，延伸了腹橫筋膜神經阻滯的新應用。腹橫筋膜神經阻滯藥物可以在腹橫筋膜向上下多個節段擴散，可以阻滯T12、L1發出的髂腹股溝神經和髂腹下神經；髂腹股溝神經和髂腹下神經分支支配膀胱、尿道、陰莖、陰囊；從而達到緩解膀胱刺激征的作用[4]。緩解患者滯留導尿管后的膀胱刺激征，比較適用尿道痛覺敏感、冠心病的患者，可以減少圍手術期急性心梗、急性心衰、高血壓的風險。減輕圍手術期應激反應，營造良好舒適度。

該研究可解決患者導尿術時，患者尿道的不適；緩解患者滯留導尿管后的膀胱刺激征，延伸了腹橫筋膜神經阻滯的新應用，為解決患者導尿不良反應提供了新的方法[5]。但術后全身麻醉蘇醒期患者表現出煩燥，血壓升高。因為本次樣本量少，會存在誤差；并未排除其余因素干擾。本次研究還有諸多問題沒有解決如；TAP置管連續用藥效果的深入分析及局麻藥的濃度對TAP的效果的影響。

國內還未給出腹橫筋膜神經阻滯可減輕導尿與尿管滯留不適有關研究。付群等[6]研究認為，超聲引導下腹橫筋膜阻滯技術對全身起到輔助作用，讓患者下腹部手術后盡早復蘇，縮短拔喉罩時間。相比對照組，觀察組術后1h患者膀胱刺激征（CRBD）的發生率及無創血壓（NIBP）、心率明顯較低（P＜0.05），而兩組術前無創血壓（NIBP）、心率無可比性，說明，超聲引導下腹橫筋膜阻滯對圍手術期導尿患者具有突出的臨床應用效果，降低全麻術后1 h患者膀胱刺激癥（CRBD）發生率，改善無創血壓（NIBP）及心率。

總之，超聲引導下腹橫筋膜神經阻滯為患者導尿術提供方便，改善膀胱刺激征，降低不良反應發生率，適合推廣使用。