經皮鎖定鋼板與髓內釘治療脛骨干骨折的臨床療效對比

王瑞華 安玉光 陳海濤(通訊作者)

（廣西南寧市邕寧區人民醫院骨科 廣西 南寧 530299）

隨著社會交通及工業的快速發展，尤其帶來的高能量損傷也逐漸增多，其中高能量損傷導致的脛腓骨骨折是目前臨床上比較常見的一類損傷[1-2]。由于小腿肌肉軟組織覆蓋較少，骨折手術后容易出現傷口周圍皮膚軟組織壞死，傷口感染，內固定外露等并發癥，一旦出現各類并發癥，治療就變得非常棘手。目前臨床醫師已經將手術治療脛骨干骨折形成了統一共識，臨床上用對的比較多的內固定方式主要有鋼板與髓內釘，但是采取何種手術內固定方式是目前尚未達成共識，仍存在爭議[3-4]。本研究對2014年7月至2017年3月在我院住院的72例脛骨干骨折進行手術治療，對比分析經皮鎖定鋼板與髓內釘治療脛骨干骨折的臨床療效差異。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取對2014年7月至2017年3月在我院住院的72例脛骨干骨折進行手術治療，其中經皮鎖定鋼板內固定35例（治療組），男∶女為20∶15，年齡為21～73（31.3±2.4）歲，摔傷12例，車禍11例，高處墜落8例，重物砸傷4例，根據AO分型，A型11例，B型16例，C型8例；髓內釘固定37例（觀察組），男∶女為21∶16，年齡為20～75（29.6±1.9）歲，摔傷15例，車禍12例，高處墜落5例，重物砸傷5例，根據AO分型，A型12例，B型15例，C型10例；兩組患者一般基線資料比較無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均采取仰臥位，硬腰聯合麻醉或全身麻醉方式進行。

1.2.1 經皮鎖定鋼板治療組 根據骨折線所在位置在小腿近端或者遠端做一大小約為3～5cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨膜，用長鋼板沿著骨膜與深筋膜之間鈍性分離軟組織，同時助手牽引復位骨折端，然后選取長短合適的鋼板插入，經C臂透視見骨折端復位及鋼板長度合適后，再助手維持下用相同長度的鋼板在皮膚外進行標識螺釘孔，然后進行切開，鉆孔，測深，上螺釘，再次經C臂透視確認無誤后，沖洗傷口逐層縫合傷口。術中復位時根據骨折情況必要時配合克氏針、巾鉗或點狀復位鉗臨時固定骨折端。

1.2.2 脛骨髓內釘治療組 術前根據X線及CT確認脛骨髓腔大小及脛骨長短選擇合適的髓內釘，術前一天或者當天體外調試脛骨髓內釘的瞄準系統。手術開始時屈曲髖膝關節90°，沿著髕骨下緣至脛骨結節做一長約3～5cm的切口，縱行切開髕韌帶，顯露脛骨結節，用開口器于其上方偏外側開槽，然后進行擴髓，在助手維持復位的情況下逐漸通過遠端髓腔，切勿暴力，然后結合術前測量和術中擴髓感覺選擇合適大小的髓內釘，然后裝入瞄準系統進行遠近端鎖釘植入，最后取出瞄準系統上好尾帽，經C臂透視確認無誤后，沖洗傷口逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間，術中出血量，骨折愈合時間，并發癥發生情況；術后1年根據Johner-Wruhs評價標準[5]進行療效評定。

1.4 統計學分析

運用SPSS19.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以±s表示使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術時間，術中出血量，骨折愈合時間

結果顯示兩組手術時間，術中出血量，骨折愈合時間比較均存在明顯統計學差異（P＜0.05），脛骨髓內釘所需手術時間較少，術中出血量較少，骨折愈合較快，詳見表1。

表1 兩組手術時間，術中出血量，術后引流量，下地負重時間，住院時間比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況

經皮鎖定鋼板治療術后6例患者出現并發癥，其中1例骨不連，3例傷口感染，2例淺表皮膚壞死，髓內釘治療術后2例出現并發癥，其中1例出現傷口感染，1例出現膝關節疼痛，兩組患者術后并發癥發生情況具有明顯差異（P＜0.05）。

2.3 兩組患者隨訪1年后的臨床療效對比

隨訪1年后根據Johner-Wruhs評價標準進行療效評定，兩組之間優良率存在明顯差異（P＞0.05），髓內釘治療患者術后隨訪1年的臨床療效較經皮鋼板好。詳見表2。

表2 術后1年髖關節功能Harris評分

3.討論

脛骨干骨折是目前臨床骨科比較常見的疾病之一，常常由于高能量損傷導致，而且因其局部軟組織覆蓋較少，容易出現傷口感染，內固定物外露等并發癥，治療比較棘手[6-7]。目前普遍認為粉碎性骨折復位困難，骨折線長斜形不穩定以及合并精神障礙的患者應行手術治療，由于切開復位內固定治療容易再次損傷骨折端周圍的軟組織及血運，因此臨床上應盡量采取微創手術進行治療。目前微創治療手術方式主要為經皮鋼板內固定和髓內釘內固定，何種手術方式更優目前尚未達成共識。

脛骨干骨折使用鋼板固定可以獲得很好地治療效果，尤其是無法使用髓內釘固定的近關節的脛骨遠近端骨折。以往由于大多數患者均采用切開復位鋼板螺釘內固定，強調解剖復位，從而導致傷口感染，骨髓炎，骨不連等諸多并發癥的發生。隨著外科中微創技術的不斷發展，經皮鎖定鋼板已經在骨科中得到了廣泛的使用，從人體生物力學角度出發，將鋼板放在脛骨內側骨膜表面，減少對局部軟組織及血運的破壞，骨折端通過均勻受力緊密對合從而利于骨折端愈合。脛骨髓內釘固定適用于大部分脛骨骨折，特別是多段粉碎性骨折，帶鎖固定可以很好地防止旋轉移位，可起到很好地固定作用。其手術對局部再次損傷較小，固定牢靠，骨折愈合快，可以早期下地負重行走，并發癥較少等諸多優點而被臨床廣泛使用[8]。本研究表明脛骨髓內釘較經皮鎖定鋼板固定所需手術時間較少，術中出血量較少，骨折愈合較快，并發癥發生情況也較少，臨床療效較經皮鋼板好。臨床上筆者認為若患者脛骨髓腔大小無禁忌則選用髓內釘固定，但是髓內釘在擴髓的時候容易出現導致髓腔壓力增大從而提高脂肪栓塞的可能，進行髓內釘擴髓及植入的時候注意觀察患者的生命征。對于近關節的脛骨遠近端骨折以及髓腔過大過小的患者則采用經皮鎖定鋼板固定。