不同麻醉方法下腹腔鏡結直腸癌手術麻醉恢復期效果的比較

王長明 蔡長華 張靜 肖賀 趙彬

遼寧省人民醫院麻醉科（中國醫科大學人民醫院）（沈陽110016）

結直腸癌是世界上最常見癌癥之一［1-2］，目前手術切除腫瘤是治療結直腸癌首選方法。隨著腹腔鏡手術適應證的擴大，腹腔鏡手術已廣泛應用于結直腸癌手術。腹腔鏡手術的優點是創傷小及術后恢復快［3-4］。結直腸癌患者往往是老年人，腹腔鏡結直腸癌手術需要長時間人工CO2氣腹，這會更易引起患者的血流動力學不平穩及內環境紊亂，進而會導致患者在麻醉恢復期的并發癥發生，這對麻醉管理提出了更高的要求。腹腔鏡結直腸癌根治術可采用單純全麻，全麻聯合硬膜外麻醉等不同麻醉方式［5］，合理的麻醉方式選擇能夠減低應激反應［6］。本文就結直腸癌腹腔鏡手術的不同麻醉方法進行比較，觀察哪一種麻醉方法麻醉恢復期效果更佳，以期待為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組本研究已獲本醫院倫理委員會的批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇我院擇期進行結直腸癌手術患者150例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡50～80歲，體重40～90 kg。按隨機數字表法分為A組（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨，n＝54）、B組（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨+瑞芬太尼，n＝47）及C組（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨+硬膜外麻醉，n＝49）。所有患者既往無藥濫用史；無水、電解質及酸、堿平衡紊亂；術前無明顯心、肺及肝、腎疾病；血、尿常規檢查正常；排除僵直性脊柱炎患者；語言障礙、智力障礙、不愿意參加者。

1.2 麻醉方法選取普外科擇期行結直腸手術患者患者，該手術由同一組術者操作，術前12 h禁食、水，無術前藥。患者入手術室后緩慢靜注咪唑安定1 mg（防止患者緊張），行血壓、心電圖及脈搏氧飽和度檢測監護，連接輸液，約10 min后測血壓、心率作為基礎值。C組行硬膜外腰1-2穿刺置管，1%利多卡因3 mL作為試驗量，然后三組進行全麻誘導，給藥劑量及順序為：枸櫞酸芬太尼0.4～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg靜脈注射快速誘導，口腔內插入氣管導管，行機械通氣，潮氣量（T）：7 ml/kg、呼吸頻率（f）：12次/min、吸入氧流量 2.5～3.0 L/min。三組患者全麻維持用藥如下：A組用七氟烷1MAC吸入并輔助靜注丙泊酚80～100 μg/（kg·min）、維庫溴銨0.5～0.7 μg/（kg·min），根據BIS值調整丙泊酚輸注速度；B組仍然用七氟烷1MAC，靜脈輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持鎮痛效果，維庫溴銨0.5～0.7 μg/（kg·min），同時靜脈輸注丙泊酚，根據腦電雙頻指數（BIS）值調整丙泊酚輸注速度，一般維持在40～80 μg/（kg·min）；C組口腔內插入氣管導管機械通氣后，經硬膜外導管緩慢注入0.5%鹽酸布比卡因10～12 mL，維持手術所需要的麻醉平面，同時吸入七氟烷0.7～0.8 MAC及靜脈輸注丙泊酚，根據BIS值調整丙泊酚輸注速度，并靜脈輸注維庫溴銨0.5～0.7 μg/（kg·min），三組患者全麻深度維持同樣水平，維持BIS值在45～50之間，在此基礎上維持患者循環功能的穩定。

1.3 觀察指標（1）觀察麻醉誘導前10 min（T0），停止麻醉時（T1）及拔出氣管導管后10 min（T2）的血壓（systolic blood pressure，SBP；diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及 BIS監測值；（2）記錄麻醉時間（麻醉開始到麻醉結束的時間）、手術時間（手術開始到手術結束的時間）、麻醉蘇醒時間（停用藥物為計時開始，手術結束后呼喊患者，直至患者睜眼，喚之能應的間隔時間）及拔管時間（患者睜眼，喚之能應到氣管導管拔出的時間）；（3）蘇醒期患者的躁動程度評價（RSS評分，0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時肢體有躁動；2分：無刺激時也有掙扎，但不要醫護人員制動；3分：激烈掙扎，需要多人按住）及疼痛評價（VAS評分，患者根據疼痛程度選擇0～10分之間的數值表示，0分為無痛；1分～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4分～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分為患者有劇烈疼痛，疼痛難忍）；（4）術中七氟烷，多巴胺，維庫溴銨及丙泊酚用量。

1.4 統計學方法統計分析應用SPSS 18.0軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用多變量方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者年齡、性別、體質量、麻醉時間及手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與C組相比較，A組和B組的麻醉蘇醒時間及拔管時間明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況、麻醉時間、手術時間、麻醉蘇醒時間和拔管時間Tab.1 General condition，anesthetic time，operative time，anesthesia recovery time and extubation time of patients of three groups

與C組相比較，A組和B組的RSS評分及VAS評分明顯增高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者RSS評分及VAS評分的比較Tab.2 Comparison of RSS and VAS scores in patients of the three groups ±s

表2 三組患者RSS評分及VAS評分的比較Tab.2 Comparison of RSS and VAS scores in patients of the three groups ±s

注：與C組比較,aP＜0.05

組別A組B組C組RSS評分（分）2.31±1.08a 2.60±1.44a 1.73±0.91 VAS評分（分）4.13±1.55a 4.53±1.93a 3.12±1.99

與C組相比較，A組和B組在T1和T2的SBP和DBP值明顯升高，HR在T2時明顯升高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者不同時間點BIS值比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者血流動力學及BIS監測的比較Tab.3 Comparison of hemodynamics and BIS monitoring in patients of three groups ±s

表3 三組患者血流動力學及BIS監測的比較Tab.3 Comparison of hemodynamics and BIS monitoring in patients of three groups ±s

注：與C組比較,aP＜0.05

T0T1T2 SBP DBP HR BIS組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組163.63±28.73 159.94±24.41 160.61±28.50 81.30±11.50 80.06±11.59 79.35±10.62 80.67±15.16 81.32±16.05 78.35±16.89 94.09±9.71 94.91±3.26 95.45±2.22 140.91±19.42a 140.11±26.56a 124.96±20.95 74.37±11.65a 76.28±12.47a 66.94±9.74 79.00±17.01 75.32±17.92 73.35±18.75 53.98±7.61 55.06±6.90 55.67±5.81 161.22±29.83a 163.70±30.05a 139.39±26.87 81.89±13.02a 88.53±12.61a 73.43±11.01 94.52±18.87a 90.89±16.77a 82.35±17.60 75.20±9.26 78.51±8.09 76.65±9.70

與C組比較，A組在七氟烷，多巴胺，維庫溴銨及丙泊酚用量呈現顯著差異（P＜0.05）；B組在七氟烷，多巴胺及維庫溴銨呈現顯著差異（P＜0.05）；A組與B組相比較在維庫溴銨和丙泊酚用量呈現顯著差異（P＜0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡結直腸癌手術在臨床上廣泛應用，其不僅有助于改善美容效果和減輕外科傷口疼痛，而且能促進早期下床活動，盡早恢復正常的腸道功能，盡早開始口服進食，早期康復，對術后生存有益處［7-8］，同時快速術后恢復能夠降低系統的炎癥反應［9］。結直腸癌根治術手術范圍廣，涉及區域的神經支配復雜，術后早期急性疼痛主要包括切口痛和內臟痛。硬膜外鎮痛或麻醉已被普遍使用腹部手術后疼痛的處理［10-11］，能夠減低圍術期并發癥的發生率［12］，研究表明，硬膜外鎮痛能夠預防結直腸癌手術后的炎癥反應［13］。全麻是目前腹腔鏡結直腸癌手術的主要麻醉方式，然而單純全麻時用藥量大、代謝慢、蘇醒時間長，使麻醉時間相應延長，不利于老年患者恢復。腹腔鏡結直腸癌手術時間相對較長，并且該類患者往往年齡偏大，長時間的手術會導致患者需要較長時間蘇醒，此外在蘇醒期間易于導致麻醉恢復期躁動，進而導致血流動力學的不平穩。患者如何平穩的度過麻醉恢復期，一直以來都是麻醉醫師所關注的重點。全身麻醉對于大手術而言，必須面對一個事實，如何采用一個有效的方式來減輕術后疼痛，術中應用的阿片類鎮痛藥物對于像結直腸癌這樣大手術而言，麻醉恢復期的疼痛往往鎮痛效果不確定，尤其是瑞芬太尼麻醉鎮痛藥的出現，其起效快、半衰期短、消除迅速［14］，當術中大劑量應用瑞芬太尼時在麻醉結束后常常會導致痛覺過敏［15-16］，這無疑增加了患者的痛苦，同時不利于患者的身體恢復。

表4 三組患者術中用藥的比較Tab.4 Comparison of intraoperative medication in three patients of groups ±s

表4 三組患者術中用藥的比較Tab.4 Comparison of intraoperative medication in three patients of groups ±s

注：與C組比較，aP＜0.05；A組與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組丙泊酚（mg）611.39±358.97ab 249.83±260.12 218.69±179.34七氟烷（mL）42.23±16.14a 41.26±15.03a 33.54±14.74多巴胺（mg）7.61±22.92a 7.11±15.61a 53.93±38.05維庫溴銨（mg）8.14±5.55ab 5.80±3.96a 4.24±4.44

我們通過臨床實驗觀察發現三種麻醉方法都能夠很好的滿足手術需要，相比較于全身麻醉復合硬膜外麻醉而言，全身麻醉需要更大量的吸入麻醉藥物、鎮靜及肌松藥物來滿足手術的需要，術中復合應用瑞芬太尼能夠明顯減少鎮靜及肌松藥物藥量，但并沒有明顯的縮短蘇醒時間及拔管時間。全身麻醉復合硬膜外麻醉能夠明顯縮短蘇醒時間及拔管時間，而且蘇醒期的躁動評分及疼痛評分明顯降低，這意味著全身麻醉復合硬膜外麻醉在蘇醒期的鎮痛效果優于其他兩種麻醉方式，同時表明減少術中的靜吸用藥量，利于縮短蘇醒期及拔管時間。通過比較發現全身麻醉復合硬膜外麻醉蘇醒期效果明顯優于全身麻醉。但是不可否認全身麻醉復合硬膜外麻醉患者術中需要更大劑量血管活性藥物來維持血流動力學的平穩，其和硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滯了交感神經和阻滯區域血管擴張、回心血量減少有關。

對于本實驗而言，仍舊有不足之處，全身麻醉復合硬膜外麻醉在蘇醒期效果值得肯定，本實驗應該再通過增加不同硬膜外藥物濃度梯度的實驗組，觀察術中硬膜外的不同藥物濃度梯度對腹腔鏡結直腸癌手術患者血流動力學及麻醉恢復期的影響，更利于分析全身麻醉復合硬膜外麻醉的麻醉恢復期效果。

綜上所述，我們認為全麻復合硬膜外麻醉應用于腹腔鏡結直腸癌手術時與單純全麻比較，能夠取得較好的麻醉恢復期效果。