改良腹腔穿刺置管引流術聯合腹腔內注射托拉塞米、多巴胺治療肝硬化并難治性腹水的臨床效果

賴建榮 易培莊 周啟明 陳遠輝 段小萍

江西省萍鄉市湘東區人民醫院消化內科，江西萍鄉 337000

難治性腹水又稱頑固性腹水，是肝硬化失代償期的常見嚴重并發癥之一，其發生率約為10%[1]。難治性腹水加重了患者的痛苦，其可對患者心肺功能產生嚴重影響，引起肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染等癥狀，嚴重者可危及患者的生命安全[2]，因此，及時、有效的支持治療對改善疾病癥狀、提高療效、降低病死率具有積極的意義。其治療措施包括限制鈉和水攝入、反復大量放腹水加血漿、蛋白擴容劑等常規手段，進行腹水超濾濃縮回輸方法、經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）、腹腔靜脈轉流術（PVS）和肝移植等[3]。 但基層醫院由于各種因素所致，能廣泛推廣的仍是常規療法。研究顯示，腹腔穿刺放腹水仍然是難治性腹水的有效治療手段，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法[4]。但常規療法需反復腹腔穿刺抽液，加大了患者的痛苦，不易耐受且在大量放腹水前后腹壓驟升驟降，易誘發消化道出血、肝昏迷等并發癥[5]。本研究選取我院收治的肝硬化并難治性腹水患者作為研究對象，采用改良腹腔穿刺置管引流術聯合腹腔藥物注入治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年12月在消化科住院的60例肝硬化并難治性腹水患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組中，男18 例，女 12 例；年齡 32～75 歲，平均（52.5±2.3）歲；平均病程（2.8±1.5）年；病毒性肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化5例。觀察組中，男20例，女10例；年齡29～78 歲，平均（53.7±2.4）歲；平均病程（2.5±1.6）年；病毒性肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：腫瘤、心功能衰竭及急性消化道出血、肝性腦病等患者。納入標準：本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且取得患者知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者給予護肝、降酶、利尿消腫、補充蛋白及維持電解質平衡等常規療法，對于病毒性肝炎患者給予抗病毒治療，行改良中心靜脈導管腹腔留置引流術，常規行腹水彩超檢查。準備用物：一次性使用中心靜脈導管包雙腔 （江蘇省華星醫療器械實業有限公司，國械注準 20163660372），一次性使用無菌注射器2.5 ml[江西洪達醫療器械實業有限公司，國食藥監械（準）字2014第3151139號]，一次性使用引流袋1000 ml（蘇械注準20162661306），操作同常規腹腔穿刺。嚴格無菌操作，取左側臍髂連線中外1/3交界處為穿刺點，中心靜脈導管穿刺針穿入，抽出液體后引入導絲，拔出穿刺針，引入中心靜脈導管，置入長度視患者腹壁薄厚8～15 cm，抽出導絲，導管末端外接一次性2.5 ml注射器外套，之后連接一次性無菌引流袋，三者形成密閉引流系統。穿刺處貼大膠貼固定引流導管。每日腹腔引流量為2～3 L。

觀察組在對照組的基礎上向腹腔內注射鹽酸多巴胺（新鄉制藥股份有限公司，國藥準字H41022788）20 mg、托拉塞米（揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20100139）20～40 mg，隔日1次。護理人員可每天定時打開引流管引流患者腹水。當腹水B超檢查顯示其腹水基本消失或引流管無腹水流出時，可拔除其引流管。所有患者記錄24 h尿量，治療前后常規測量體重、腹圍，檢驗腹水常規、血常規、肝腎功能、電解質等。

1.3 療效判斷標準

顯效：腹脹明顯減輕或消失，食欲增加，病情改善，B超顯示腹水消失；有效：腹脹減輕，尿量增加，臨床癥狀改善，B超顯示腹水有明顯減少；無效：腹脹無明顯改善或加重，尿量無增加或短期增加，B超顯示腹水無明顯減少或增加者。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

經7～14 d治療后，觀察組的總有效率為90%，高于對照組的 50%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標的比較

兩組治療前的總膽紅素 （TBil）、血漿白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的 TBil、ALT、AST水平低于治療前，Alb水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后的TBil、Alb、ALT、AST水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 TBil（mol/L）治療前 治療后Alb（g/L）治療前 治療后ALT（IU/L）治療前 治療后AST（IU/L）治療前 治療后對照組（n=30）觀察組（n=30）t值 P值64.8±15.1 63.5±13.6 0.52＞0.05 42.5±12.7*28.2±11.2*4.28＜0.05 29.6±3.2 28.6±3.1 0.23＞0.05 38.2±2.5*37.3±2.5*4.52＜0.05 93.5±25.3 94.4±26.5 0.89＞0.05 45.3±14.8*43.4±14.2*4.35＜0.05 98.1±30.2 97.6±26.8 0.85＞0.05 42.5±15.6*40.3±12.5*4.78＜0.05

3 討論

腹水是肝硬化疾病發展的重要標志[6]，也是患者住院的主要原因，是常見且嚴重的并發癥之一。2006年Planas等[7-8]的研究數據顯示，發生腹水后患者1年病死率達15%，5年病死率達44%～85%。本病常規一線治療難以取得理想的臨床效果[9]，故預防和控制腹水的發生和發展是臨床工作中常見的難點和研究的熱點。朱曉博[10]認為，肝硬化失代償期合并腹水患者采用腹腔引流能夠更好地改善患者的肝、腎功能，提升治療有效性。孫立華等[11]采用腹腔置管持續引流術治療肝硬化頑固性腹水可以有效縮短患者的疾病康復時間，同時降低住院費用，減輕患者經濟負擔，是一種療效佳、費用低廉的治療方式。本研究采用改良中心靜脈導管進行腹腔穿刺置管引流術對肝硬化腹腔積液患者進行引流治療，其操作簡便，只需一次操作，避免多次穿刺導致感染概率增加，可隨時控制每次腹水引流量，其大量慢速放腹水后患者外周血管阻力降低，腎素、血管緊張素水平較前明顯下降，可顯著減輕對腎臟動靜脈的壓迫，使腎臟供血改善，腎小球濾過率增加，尿量較前明顯增加，代謝產物排泄增加，尿素氮、肌酐水平較前有所下降。改良腹腔穿刺置管引流術具有操作簡單、患者攜管及耐受性好、并發癥少、住院日短、治療費用低、方便控制引流量和流速、便于腹腔內注入藥物等優點[12]。

托拉塞米、鹽酸多巴胺在臨床被稱為治療肝硬化腹水的金搭配，托拉塞米是一種新型的璜酰脲吡啶類強效袢利尿劑，與呋塞米利尿機制相似，但其利尿的作用及生物利用強度都明顯高于呋塞米，一般為呋塞米的2～3倍[13]，且不易出現呋塞米長期應用容易導致水電解質平衡紊亂及利尿抵抗的現象。托拉塞米能抑制醛固酮的分泌，降低醛固酮活性，起到排鈉保鉀的利尿作用[14]。鹽酸多巴胺能夠直接興奮多巴胺受體，改變腹腔血流動力學，擴張門靜脈，降低門靜脈壓力，減少腹水外滲，增加腹膜對腹水的吸收。其小劑量能擴張腎血管，增加腎血流量[15]。本研究采用隔日腹腔內注射托拉塞米、鹽酸多巴胺，兩者協同可降低門脈壓力，增強排鈉、排尿作用，達到消除腹水的效果，且未見明顯不良反應，缺點是托拉塞米價格較高。但覃槐英[16]曾報告靜脈滴注生理鹽水50 ml+托拉塞米40 mg+多巴胺5 mg輸液1 h，巡視病房時發現該組液體變為深灰色，立即停止輸液、嚴密觀察患者生命體征及意識狀態，未發現不良反應。筆者在腹腔內注射前分別抽取注射托拉塞米、多巴胺未見明顯變色，但仍需警惕。

本研究結果顯示，觀察組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的肝功能各項指標改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，改良腹腔穿刺置管引流術聯合腹腔內注射托拉塞米、鹽酸多巴胺治療肝硬化并難治性腹水能夠協同提高臨床治療效果，顯著減少患者的腹水量，縮短住院時間，具有創傷小，患者痛苦少，操作簡便安全易行，療效較好，并發癥較少等優點，可在縣區醫院及社區醫院進一步推廣應用。但本研究觀察病例數尚少且觀察時間較短，需進一步增加觀察病例例數，對其療效做進一步觀察評價。