右美托咪定在老年患者腹腔鏡胃癌術后的應用效果

朱 蓉 陳運良 王 波 伍 川 熊朝暉

四川大學華西廣安醫院，四川省廣安市人民醫院麻醉科，四川廣安 638001

術后加速康復 （enhanced recovery after surgery，ERAS）是指根據循證醫學證據進行圍術期處理的優化措施手段，減輕患者術后生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。其核心是減少創傷及應激，節約醫療成本和資源，提高患者滿意度[1]。ERAS的概念由丹麥外科醫生Kehlet于1997年提出[2]，已在國外得到廣泛應用，大量研究證實ERAS在胃癌術中應用能夠減少患者的手術應激反應及并發癥發生率，加快術后康復，縮短住院時間[3-5]，具有安全性與可行性[6]。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過激動突軸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，阻斷疼痛刺激的傳導，產生鎮痛作用，通過激動突軸后膜α2受體抑制交感神經系統活性，產生鎮靜、催眠及抗焦慮作用[7]，能有效減輕麻醉和手術應激[8]。有關右美托咪定在老年胃癌患者ERAS中的應用未見報道，本研究選取于我院實施腹腔鏡胃癌根治術的80例老年患者作為研究對象，旨在研究右美托咪定對老年患者腹腔鏡胃癌根治術后功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月在我院實施腹腔鏡胃癌根治術的80例老年患者。納入標準：年齡65～89歲；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；無神經精神類疾病史；無嚴重聽力視力障礙，能進行正常溝通。排除標準：長期使用抗抑郁藥、阿片類鎮痛藥者；嚴重的心、腦、腎等重要臟器功能障礙者；有胸椎外傷或手術史者。根據隨機信封法將其分為右美托咪定組（D組）與對照組（C組），每組各40例。D組中，男24例，女16例；年齡（74.8±10.3）歲；體重指數（22.8±3.3）kg/m2。 C 組中，男 27 例，女 13 例；年齡（71.3±13.5）歲；體重指數（21.8±2.7）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮痛方法

所有患者入室后，均開放上肢靜脈通路，常規監測心率、血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS），Allen試驗陰性后行左橈動脈穿刺置管監測動脈變化。D組患者在15 min內給予右美托咪定1 μg/kg，之后以0.4 μg/kg靜脈微量泵輸注。C組患者在相同時間給予同等容積的生理鹽水?；颊呷∮覀扰P位，選擇T8～T9間隙，穿刺成功后注入硬膜外腔2%利多卡因3 ml，5 min后無全脊麻現象后向頭側置管，單次注入0.5%羅哌卡因8 ml。兩組患者常規全麻快誘導插管，全憑靜脈麻醉，維持BIS在40～60之間。患者術后多模式鎮痛采用自控硬膜外鎮痛（0.125%的羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼，共100 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定 15 min）；帕瑞昔布（40 mg，2 次/d）。 手術結束前15 min靜滴雷莫司瓊3 mg止吐，之后根據患者惡心嘔吐情況追加。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中輸液量、麻醉藥用量、住院時間、術后炎性反應程度[C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、紅細胞沉降率（ESR）、中性粒細胞百分比（N）]及術后功能恢復情況（PQRS）[情感模塊（emotive domain，ED）、 傷害性刺激模塊（nociceptive domain，ND）、認知功能模塊（cognitive domain，CD）、整體術后功能恢復 （overall postoperative function recovery，OPR）]。于術后第 1 天 （D1）、3 天 （D3）、5 天（D5）、7 天（D7）抽取患者靜脈血，以全自動生化儀測定其術后炎性反應程度。PQRS各項值越高，表明患者術后功能恢復越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中輸液量、麻醉藥用量、住院時間、術后惡心嘔吐發生率的比較

兩組患者的手術時間、術中輸液量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D組患者的丙泊酚、舒芬太尼用量均少于C組，住院時間短于C組，術后惡心嘔吐發生率低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術后不同時間點CRP、IL-6水平及N、ESR的比較

兩組患者術后各時間點的CRP及N比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D組患者術后各時間點的ESR、IL-6水平均低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組患者手術時間、術中輸液量、麻醉藥用量、住院天數、術后惡心嘔吐發生率的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中輸液量、麻醉藥用量、住院天數、術后惡心嘔吐發生率的比較（±s）

與 C 組比較，＃P＜0.05

組別 手術時間（min） 輸液量（ml） 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（μg） 住院時間（d） 發生惡心嘔吐[n（%）]D 組（n=40）C 組（n=40）291.20±27.70 278.90±32.20 1339.00±268.00 1214.00±313.00 1462.00±428.00＃1685.00±504.00 149.50±39.80＃170.30±45.40 8.04±8.53＃11.68±6.97 3（7.50）＃10（25.00）

表2 兩組患者術后不同時間點CRP、N、ESR、IL-6的比較（±s）

表2 兩組患者術后不同時間點CRP、N、ESR、IL-6的比較（±s）

與 C 組同期比較，＃P＜0.05

組別 CRP（mg/dl） IL-6（pg/dl） N（%） ESR（mm/h）D 組（n=40）D1D3D5D7 1.63±0.14 4.36±0.58 3.87±0.21 3.12±0.56 11.70±3.10＃13.50±4.20＃14.40±3.80＃8.70±3.30＃86.10±5.80 70.70±7.20 65.90±6.40 61.70±4.90 15.90±4.30＃18.10±5.10＃20.20±4.70＃17.20±3.40＃C 組（n=40）D1D3D5D7 1.76±0.24 4.98±0.53 4.16±0.37 3.84±0.41 31.50±4.50 35.00±6.80 29.30±6.20 23.50±5.80 83.70±7.70 75.90±5.60 68.10±5.10 63.40±5.20 24.40±5.80 30.90±4.20 35.30±5.50 26.20±3.70

2.3 兩組患者術后不同時間點ED、ND、CD、OPR值的比較

D組患者術后各時點的ED、ND、CD、OPR值均顯著高于 C 組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表 3）。

表3 兩組患者術后不同時間點ED、ND、CD、OPR的比較（%，±s）

表3 兩組患者術后不同時間點ED、ND、CD、OPR的比較（%，±s）

與 C 組同期比較，＃P＜0.01

組別 ED ND CD OPR D 組（n=40）D1D3D5D7 41.3±9.6＃56.7±8.4＃60.2±11.5＃65.7±10.1＃35.6±6.7＃46.0±5.4＃58.9±7.5＃66.2±6.0＃34.3±3.8＃52.9±7.3＃68.2±5.9＃71.6±8.7＃42.4±6.2＃52.7±8.1＃63.1±6.7＃68.4±3.6＃C 組（n=40）D1D3D5D7 26.8±8.5 31.4±10.2 42.7±8.6 45.3±9.6 21.1±5.5 26.9±5.1 40.6±7.1 46.7±6.5 19.8±6.2 22.4±7.1 35.2±7.4 39.5±8.6 22.3±6.4 28.5±6.3 37.8±5.7 48.5±9.2

3 討論

加速康復外科理念的提出是基于循證醫學對多項圍術期處理措施的優化，包括術前準備、合理的麻醉、補液和外科操作、強化術后康復治療等[9]。右美托咪定作為一種特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、催眠以及交感神經阻滯的作用，能明顯縮短硬膜外麻醉起效時間，延長持續時間，減少術中和術后阿片類鎮痛藥的使用，有效減輕麻醉和手術應激，已廣泛用于臨床麻醉與快速康復外科中[10-12]。

研究發現，靜脈輸注0.4～1.0 μg/kg右美托咪定可減輕患者因手術刺激產生的軀體與心理應激，改善術后免疫功能[13]。本研究結果提示，D組患者各時間點的ESR、IL-6水平均低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示炎性反應程度有所降低；兩組患者各時間點的CRP及N比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），推測術中應用一定量的右美托咪定，其減輕炎癥反應的效能有限，下一步研究中將在術后持續輸注低劑量右美托咪定，以觀察CRP與N兩項指標的變化。Massad等[14]觀察育齡婦女行婦科腹腔鏡手術的隨機對照雙盲研究中發現，右美托咪定組患者術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于對照組。Khasawinah等[15]研究發現術后存在惡心、嘔吐的患者應用右美托咪定后能迅速緩解嘔吐癥狀，推測右美托咪定有預防和治療惡心、嘔吐的作用。本研究結果提示，D組患者的術后惡心嘔吐發生率低于C組，與上述研究結果一致，推測可能與右美托咪定組患者圍術期麻醉藥用量較少有關。情感恢復包括術后抑郁與焦慮[16]，Liu等[17]的研究結果表明，行關節置換術的老年患者應用右美托咪定，術后情感恢復較好，這可能與其研究對象手術成功率較高、術后關節功能改善明顯有關，本研究的對象是惡性腫瘤患者，手術創傷大，患者精神壓力大，容易出現抑郁與焦慮。本研究結果提示，右美托咪定可明顯減輕老年患者腹腔鏡胃癌根治術后抑郁和焦慮的發生率，提示圍術期應用右美托咪定可改善老年患者腹腔鏡胃癌根治術后的認知功能，可能的原因包括：右美托咪定組患者圍術期麻醉藥用量明顯減少，炎性反應顯著降低，而麻醉藥物用量及術后炎性反應均與術后認知功能恢復有關[18]。

綜上所述，圍術期應用右美托咪定能明顯減少老年患者腹腔鏡胃癌根治術麻醉藥用量，減輕術后炎癥反應，加快術后功能恢復，值得臨床推廣應用。