GeneXpert MTB/RIF在檢測脊柱結核患者中的診斷價值

侯婷婷，侯 惺，李 遠，李 鈿，索海燕,周 正

(1.山東大學附屬省立醫院檢驗部，濟南 250001；2.山東省棗莊市立醫院藥房，山東棗莊 277100； 3.山東省胸科醫院檢驗科，濟南 250013)

中國的結核病發病率位居全球第二，結核病患者人數僅次于印度[1]。脊柱結核是結核病中的重要類型之一，占結核病總患者的2%～5%[2]，并且脊柱結核約占人類骨結核的50%[3]。在中國、印度等發展中國家中，20歲以下人群為易感人群，在發達國家，則反之[3]，并且發展中國家的男性發病率遠遠高于女性。傳統結核病實驗室診斷的金標準一般為結核分枝桿菌(MTB)培養，然而，傳統試驗方法存在較多弊端，例如抗酸染色法陽性率偏低，MTB培養周期較長，需3～7周，而且對MTB的質量要求較高，因而，急需一種能快速準確檢測MTB感染的方法。GeneXpert MTB/RIF作為一種快速、有效的分子診斷手段，得到世界衛生組織的認可和推薦。GeneXpert MTB/RIF可在2 h內直接從痰液標本中檢測MTB和利福平(RIF)耐藥性，其靈敏度為67%～96%，特異度為95%[4-5]。本研究通過脊柱組織標本檢測，評價了GeneXpert MTB/RIF在脊柱結核患者中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月山東大學附屬省立醫院收治的經臨床表現、病理學檢查和影像學檢查確診的脊柱結核患者共192例納入病例組，其中男100例(52.08%)，女92例(47.92%)；<20、20～<40、40～<60、≥60歲患者分別為16例(8.33%)、66例(34.37%)、76例(39.58%)、34例(17.70%)；病變部位包括頸椎、胸椎、腰椎、骶椎分別12例(6.25%)、72例(37.50%)、100例(52.08%)、8例(4.17%)；主要癥狀包括咳嗽、咳痰、發熱、咯血、胸痛、血液傳播、繼發性肺結核分別23例(11.97%)、33例(17.18%)、35例(18.22%)、18例(9.37%)、31例(16.14%)、2例(1.04%)、50例(26.04%)。選取50例健康體檢者納入對照組，結核抗體和胸片檢查均為陰性，排除結核病，其中男37例，女13例，年齡15～61歲，平均(39.3±7.7)歲。

1.2方法 所有研究對象標本采集前未使用過抗結核藥物治療。對術中所獲取的脊椎組織，使用高速粉碎機進行充分的粉碎研磨，加入NaOH和磷酸鹽緩沖液，在高速振蕩儀中振蕩，并在高速離心機中以15 000 r/min離心15 min，離心后的沉淀物分成3份待用,分別進行熒光抗酸涂片染色法檢測、BACTECT MGIT 960(BD公司)MTB培養、GeneXpert MTB/RIF檢測。

1.2.1熒光抗酸涂片染色法 按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》[6]中的要求進行標準化操作。報告方式按照100倍物鏡按1+～4+進行分級。

1.2.2MGIT960 MTB液體培養及RIF靈敏度試驗 取沉淀物1 mL置于添加營養劑和雜菌抑制劑的MGIT960液體培養管中，放于BACTECT MGIT960培養儀中進行培養，培養過程中對陽性標本進行RIF(1 μg/mL)藥敏試驗。

1.2.3GeneXpert MTB/RIF檢測 取1.5 mL沉淀物加入2 mL處理液中，并置于高速渦旋振蕩器上混勻，孵育15 min取處理液加入反應盒后，置于GeneXpert檢測模塊中，2 h后判讀結果。

1.3統計學處理 以臨床診斷和MTB液體藥敏法為金標準，通過計算靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值及其95%置信區間，評價GeneXpert MTB/RIF檢出MTB及RIF耐藥性的準確性。

2 結 果

2.1GeneXpert MTB/RIF在脊柱結核診斷中的應用 192例脊柱結核患者病灶標本中，155例GeneXpert MTB/RIF結果陽性，37例陰性。以臨床診斷影像學為金標準，熒光抗酸涂片染色法、MGIT960 MTB液體培養、GeneXpert MTB/RIF在檢測脊柱結核方面的靈敏度分別為26.56%、58.33%和80.72%，見表1。

表1 3種方法檢測脊柱結核的診斷性能

2.2GeneXpert MTB/RIF在檢測RIF耐藥性方面的應用 本試驗以MGIT960 MTB液體藥敏法為金標準，利用GeneXpert MTB/RIF系統對192例患者和50例健康對照者標本進行RIF耐藥檢測，結果顯示MGIT960 MTB液體藥敏法檢測出對RIF敏感189例，耐藥53例，GeneXpert MTB/RIF系統檢出對RIF敏感185例，耐藥57例，2種方法均檢測對RIF敏感的為179例，耐藥47例。因而，GeneXpert MTB/RIF在檢測RIF耐藥方面的靈敏度為94.70%，特異度為88.67%，陽性預測值為96.75%，陰性預測值為82.45%。

3 討 論

2017年WHO對全球結核病控制的重點是快速準確地診斷結核病，尤其是提高耐多藥結核的診斷能力。結核病的早期診斷及其耐藥性的檢測，對于很好地控制耐藥結核病的傳播具有十分重要的意義。近年來我國結核病患者數量大大降低，然而脊柱結核病患者比例逐年升高，現已占國內總結核感染人數的22%[7]，傳統實驗室使用的固體MTB培養和普通抗酸染色涂片方法靈敏度較低(<48%)[8]，又由于脊柱結核標本的特殊性，在實驗室操作和檢測時，較難從脊柱組織標本中分離MTB，導致較高的假陰性率，從而會出現臨床診斷的延誤。因此，在脊柱結核臨床診療中急需一種快速、準確的檢驗方法，近年來，分子診斷技術檢測MTB中的DNA可提高試驗的有效性和準確性[9]。GeneXpert MTB/RIF系統以半巢式實時定量聚合酶鏈式反應(PCR)為基礎檢測MTB中rpoB基因，檢測周期為2 h左右，并且可以檢測RIF的耐藥性[10]。本研究使用脊柱組織標本，評估GeneXpert MTB/RIF系統快速準確診斷脊柱結核的應用價值。

本研究使用GeneXpert MTB/RIF系統檢測脊柱結核的靈敏度為80.72%、特異度為92.00%，檢測RIF耐藥性的靈敏度為94.70%，特異度為88.67%。然而李力韜等[11]用GeneXpert MTB/RIF系統檢測脊柱結核患者的靈敏度和特異度均達到98%以上，均高于本研究中結果。本研究結果較低的原因有以下幾點，首先，李力韜等[11]的研究中標本來源均使用MTB培養陽性的標本，而本研究中標本直接來源于臨床手術標本，未使用細菌培養陽性標本。其次，國外學者ARMAND等[12]的研究中，對同一脊柱標本進行重復試驗，根據多次結果平均值得出最終結果，其靈敏度和特異度均高于單次試驗結果，而本研究對每份標本只檢測一次。由此可見GeneXpert MTB/RIF 檢測次數的增加會提高其檢測MTB的靈敏度和特異度[13]。由于本試驗標本量較少，并且病例中含有較多兒童病例，有國外文獻報道，GeneXpert MTB/RIF檢測兒童結核患者時，其靈敏度和特異度明顯低于成人，因此較多的兒童病例會降低本研究的靈敏度和特異度[14]。

國外文獻報道MGIT960 MTB液體培養法無法培養非MTB，但由于非MTB會引起病變與MTB相似的臨床癥狀，臨床上易被誤診為結核感染。MCNERNEY等[15]報道，對已知的11株非MTB進行GeneXpert MTB/RIF檢測，檢出11株非MTB，GeneXpert MTB/RIF檢測結果均為陰性反應，特異度達100.00%。在本次研究中未檢出非MTB的標本，原因可能為：非MTB通常感染部位是肺部組織、淋巴結、終末支氣管、皮膚及特殊軟組織。另由于本研究收集組織標本量較少，沒有足夠量標本來分析非MTB在脊柱組織中的感染情況。因此，在日常臨床工作中，對于GeneXpert MTB/RIF檢測結果為陰性的患者，臨床醫師也需要根據影像學診斷及其他檢測方法，客觀分析患者病情。

MTB感染患者中有一部分為血液播散性的病例，患者病情十分兇險，但是國內外研究中，并沒有納入血液播散性病例，在未來的研究中，將進一步納入血液播散性病例。本研究由于使用的標本類型為脊柱病灶組織，標本數量較少，標本類型單一，不能全面、綜合地評價GeneXpert MTB/RIF系統在不同類型標本診斷結核感染中的診斷價值，在下一步研究中，盡量多收集不同標本類型的標本，例如胸腔積液、肺泡灌洗液、關節液等。因此，還需要更多實驗報告來評價GeneXpert MTB/RIF在快速診斷病情危重結核患者的價值 。