慢性嗜酸細胞性肺炎一例

田佰柱

1 病例資料

患者，女，于2017年11月體檢，胸透示右肺中野斑塊狀高密度影，詢問病史，既往體健，偶有陣發性咳嗽、咳痰，為少量白色黏痰，且不易咳出，無痰中帶血，無發熱、盜汗、胸悶、憋喘。建議CT進一步檢查。CT平掃示右肺中葉內可見混雜密度影，病灶大小約為3.0 cm×2.5 cm×2.6 cm，相應支氣管顯示不清，部分邊界較清，遠端邊緣模糊，水平裂略向病變移位，其余肺野內未見明顯異常密度灶。肺門結構清晰，氣管及支氣管通暢，縱隔無移位，氣管分叉前間隙可見腫大的淋巴結，短徑約為1.0 cm。CT結論：①右肺中葉病變，建議結合臨床及增強掃描。②縱隔淋巴結增大(圖1)。CT增強掃描病灶呈不均勻強化。增強掃描結論：①右肺中葉病變，腫瘤可能性大，感染性病變不除外，建議結合臨床抗炎治療后復查或穿刺活檢。②縱隔淋巴結增大(圖2～3)。彩超探查腹膜后、腹腔、雙腋窩、雙側腹股溝、雙側頸部及雙側鎖骨上未見異常增大淋巴結回聲。全身骨顯像未見明確腫瘤骨骼轉移征象。顱腦MRI增強掃描未見異常強化，建議結合臨床、定期復查。以肺占位收治入院。一般抗炎治療(具體不詳)效果不佳，隨轉入胸外科，在全麻下行胸腔鏡下右肺中葉切除術。術后病理示“右中葉”肺慢性嗜酸細胞性肺炎并阻塞性細支氣管肺炎。肺支氣管壁周圍及肺泡內大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及組織細胞聚集，部分細支氣管內黏液淤積，上皮細胞及平滑肌增生，部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內見肉芽組織栓形成。局部區域血管呈瘤樣增生，未見血管壞死。肺切緣及支氣管切緣均未見特殊病理改變。送檢淋巴結1枚、送檢“隆突下”淋巴結6枚、“上縱隔”淋巴結4枚均呈反應性增生。肺占位性質明確為肺炎(圖4)。

圖1 CT平掃

圖2 CT增強

圖3 增強縱隔窗

圖4 病理

2 討論

慢性嗜酸細胞性肺炎可能是一種原因不明的自身免疫性疾病，國內報道較少見，臨床誤診率較高。臨床表現可有發熱、咳嗽、咳痰，體質量下降。典型的X線表現有較高的診斷價值，表現不呈肺葉或段分布的滲出陰影，主要分布在兩肺外側和上中肺野，亦稱為“肺水腫反轉征”，即在正常的肺門區外出現廣泛的實變影。CT表現為近胸膜分布的致密均勻的實變影，可見縱隔淋巴結腫大[1]179-180。肺活檢可見肺泡及間質嗜酸性細胞、組織細胞和淋巴細胞浸潤實變，可見間質纖維化、機化性肺炎或嗜酸性膿腫[2]。部分患者血沉加快，多數患者嗜酸性粒細胞增多可提示本病的診斷。

本例患者診斷困難，X線表現不典型，CT顯示混雜密度影，血常規檢查不伴有嗜酸性粒細胞增高，而易誤診為一般炎癥、肺癌、肺結核等疾病。肺部陰影用炎癥、結核及腫瘤不能解釋時，即常說的“四不像陰影”[1]179-180，應考慮本病的可能?；顧z病理檢查是最可靠的方法。

3 鑒別診斷

3.1 機化性肺炎 機化性肺炎病變區呈片狀致密陰影，密度不均勻，邊界清。炎癥后腫塊，又叫炎性假瘤，是肺的慢性炎癥的一種特殊類型，為肺內單發的腫塊陰影，形態多樣，可有跨葉表現[3]?；颊邿o癥狀或有低熱、咳嗽、咳痰等癥狀，既往曾有急性肺部炎癥史以鑒別。

3.2 肺癌 肺癌患者多有咳嗽、咳痰、痰中帶血等臨床表現，好發于吸煙及年齡較大患者，行氣管鏡及相關檢驗檢查以鑒別。

3.3 肺結核 肺結核患者常年有午后低熱、盜汗、乏力、體質量減輕等結核中毒癥狀，常見于肺尖部、鎖骨下區，密度不均勻，吸收消散較慢，結核菌素試驗陽性，痰中可找到結核桿菌。一般抗菌治療無效等以資鑒別。