人因事件深層次管理原因的“FOCUS”分析法

葛瑾駿

（大亞灣核電運營管理有限責任公司，廣東 深圳 518000）

1 引言

在核電建設和運營過程中，有時會出現未嚴格按程序辦事、走錯間隔、工作疏忽大意等人因事件。出現人因事件后，相關單位有時傾向于對當事人的考核和處罰，糾正措施通常全員學習反饋或就事論事的糾正，無法從根本上避免類似問題的再次發生，反映出對于人因事件背后的原因缺少系統思考[1]。本文旨在結合國際先進的根本原因分析理論基礎上，提出一套簡單易行的人因事件背后深層次管理原因分析方法。

2 人因事件形成機理分析

根據美國績效改進國際公司（PII公司）行為金字塔模型，個人失誤和設備故障的背后，有85%的根本原因與組織&制度失效及高層管理&決策失效有關，在此我們統一稱之為“管理問題”。這說明大部分人因事件發生的根本原因，是管理問題，而非個人問題。因此簡單的對當事人進行考核和處罰在大部分情況下并不能杜絕類似問題再次發生。只有找到問題背后深層次的管理原因，采取措施加以改進，才能有效避免類似問題重發。

圖1 PII公司行為金字塔模型

3 深層次管理原因的“FOCUS”分析法介紹

“FOCUS”法由F-O-C-U-S五個步驟組成。總體流程示意圖如下：

圖2 深層次管理原因 “FOCUS”分析法總覽圖

圖3 過錯判定樹

第一步（F-Failure）：確定事件時序和不當動作/故障。

這一步是對人因事件展開具體分析的前期準備工作，需結合事件描述確定調查范圍，并通過收集證據、人員訪談等方式對事件展開調查，構建事件時序圖，找出不當動作/故障。

第二步（O-Organization related?）：使用“過錯判定樹”，確定問題的原因是否與組織相關。

根據前文提到的行為金字塔模型，個人失誤背后，有85%的根本原因與組織&制度失效和高層管理&決策失效有關。因此，清楚界定造成事件的主要責任在于個人還是組織，是判斷是否需要做管理原因分析的前提條件。

“過錯判定樹”給出了界定個人責任還是組織責任的方法。根據“過錯判定樹”的判定邏輯，如果這個問題只出現在當事人身上，換作其他人一般不會犯錯，則問題通常屬于個人問題；如果是因為不清楚管理要求，或方法/規則不合適，換作其他人也會出現類似問題，則問題通常屬于組織問題，需要進一步分析其管理上的根本原因。具體的判定邏輯如下圖所示。

第三步（C-Comportment）：確定錯誤行為和失誤類型。

在分析管理原因前，第一時間了解當事人行為的動機或原因，確定其失誤類型，對分析方向的把握至關重要。人因失誤類型主要有三種。

第一種是技能型失誤。技能型失誤的特點是工作人員熟悉所面對的工作，但不夠關注，造成疏漏或過失。走錯間隔、溝通失效、忘擰螺栓這些問題通常就是屬于技能型失誤。對于技能型失誤，分析的方向應關注工作規范/方法的科學性，有無實體/技術屏障避免犯錯，人因工具卡使用的有效性等。

第二種是規則型失誤。規則型失誤的特點是工作人員不清楚規則要求，或是認為規則煩瑣/不合理而走捷徑。未經審批擅自改變工作內容作業這類問題通常就是屬于規則型失誤。對于規則型失誤，分析的方向應關注規則/要求的是否容易獲得、簡單易懂且合理可行。

第三種是知識型失誤。知識型失誤的特點是工作人員知識技能不足，無法勝任所從事的工作。例如維修技能不足導致設備檢修質量存在問題，這類問題通常就是屬于知識性失誤。對于知識型失誤，分析的方向應關注培訓和授權的有效性、現場操作程序是否起到足夠指導作用。

圖4 人因失誤的三大類型及其分析方向

第四步（U-Underlying）：分析提煉潛在的管理問題。

①利用5WHY法，剖析問題背后存在的深層次原因

所謂5WHY法，又稱“5問法”、“5個為什么法”，也就是對一個問題點連續以5個“為什么”來提問，以追究其根本原因。例如：現場工作人員測量結果有誤，用5WHY來提問就是：

WHY1：為什么有誤？——因為不會使用計量器具；

WHY2：為什么不會使用計量器具？——因為沒有經過計量器具培訓；

WHY3：為什么沒有經過培訓？——因為培訓大綱中未包括計量器具培訓要求；

WHY4：為什么未包括？——因為培訓大綱建立時未系統分析該崗位需要的技能要求；

WHY5：為什么沒有分析？——因為培訓大綱編制缺少系統方法。

②從“術法道”三個維度提煉潛在的管理問題

一般來說，造成問題的直接原因通常是技術層面的，例如工藝、工具、標準、大綱、技能等，我們稱之為“術”，而“術”的問題背后原因通常是組織&制度方面的，我們稱之為“法”，而組織&制度失效背后的原因可能是高層管理&決策失效有關，我們稱之為“道”。

如果僅僅解決“術”方面的問題，通常只是糾正當時存在的問題，無法有效避免類似問題的再次發生。因此通常來說，根本原因至少應分析到組織&制度的層面，也就是“法”的層面。若有必要（如組織制度方面存在大量失效或共性問題），根本原因可以分析到高層管理&決策的層面，也就是“道”的層面。

圖5 “術法道”與相應失效層次的對應關系

組織&制度失效，主要包括方法、流程、制度、接口、機制等方面，失效類型舉例如下（表1）：

高層管理&決策失效，主要包括領導、戰略、決策、資源、文化等方面，失效類型舉例如下（表2）：

第五步（S-Spotlight）：聚焦根本原因。

根本原因是深藏的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現。因此，確定根本原因時，應以如何更好地解決問題為出發點來考慮，需要同時滿足以下四個條件：

表1 組織&制度（“法”）層面的失效類型舉例

表2 高層管理&決策（“道”）層面的失效類型舉例

①這是一種低于標準的做法（相對于沒有類似事件的公司或組織而言）；

②它發生在事件序列的早期；

③它的改進是在管理的控制之下；

④它的糾正可以有效避免類似問題重發。

4 結語

人因事件背后深層次管理原因的“FOCUS”分析法，在企業內部試用獲得了良好效果。該方法的利用，為行業內提高根本原因分析質量、避免類似人因事件重復發生帶來積極意義。