基于國際視角的醫改效果分析

褚福靈

（中央財經大學社會保障研究中心 北京 100081）

醫改是指為解決看病難、看病貴問題所進行的醫療服務、醫療保障、醫藥供應、公共衛生系統改革的總稱。為使人人享有基本醫療服務，世界各國對醫療服務、醫療保障和藥品供應系統進行改革，以進一步解決看病難、看病貴問題，防范與化解因病致貧風險，提高國民健康水平和生活質量。

本文參照國際勞工組織和世界衛生組織的有關規定，建立醫療效果評估標準與分析框架，評估我國醫改成果，分析存在的問題與挑戰，為盡快建成更高質量、更高效率、更加公平、更可持續的醫療保障、醫療服務與藥品供應體系提供理論支撐。

1 醫改效果評估標準

醫改的效果與醫改的目標有關。醫改本身不是目標，醫改的目標是使人人享有支付得起的基本醫療服務，有效解決看病難與看病貴問題。因此，醫改效果如何，應當有客觀的評估標準。研究認為，醫改的各項措施是否實施到位，是否取得了預期效果，應當通過三方面標準進行衡量：一是醫療保障是否覆蓋了全民，使人人享有基本醫療保障；二是醫療服務的可支付性是否得到改善，有效解決了看病貴的問題；三是醫療服務的可及性和優質性是否得到提升，有效解決了看病難的問題。

1.1 醫療保障的覆蓋范圍標準

醫療保障覆蓋范圍主要包括兩方面的含義：一是醫療保障要覆蓋全民，二是醫療保障要覆蓋適度的藥品與醫療服務項目。

在覆蓋全民方面，人人享有基本醫療保障是醫改的重要目標。按照國際做法，可以通過醫療保險與醫療救助的方式提供醫療保障，也可以通過公共醫療服務的形式提供醫療保障，但都必須覆蓋全民（不論國民貧富與否）。

在覆蓋適度的藥品與醫療服務項目方面，需要規定適當的醫療服務待遇包。通常認為，該醫療服務待遇包應當能夠滿足維系、恢復和改善健康的需要，能夠滿足確保勞動能力和滿足個人醫療的需要。國家應當界定醫療保障待遇包，制定相應的醫療服務、藥品和設施設備目錄，以滿足所覆蓋人口的醫療需要。

病患是否支付得起醫療費用，同是否參加醫療保險、醫療保險的籌資水平、醫療保險的報銷比例、醫療保險的報銷目錄有關，同是否有相應的醫療救助制度有關。因此，醫療保障是否覆蓋了全民，是否覆蓋了適度的藥品與服務項目，是衡量醫改成效的重要標志。

1.2 醫療服務的可支付性標準

醫療服務的可支付性，或稱為醫療服務的可負擔性，是指當家庭需要得到醫療服務時在經濟上能夠負擔得起，或者說不應當因為經濟問題而得不到相應的醫療服務。

醫療服務的可支付性有四方面的含義：一是在支付高額醫療費用時不存在經濟障礙；二是制定的醫療保險繳費水平家庭可負擔；三是家庭負擔的衛生支出沒有超過家庭可支配收入的40%，進而沒有發生災難性衛生支出的風險；四是沒有發生因病致貧和因病返貧的風險。因此，國民能否看得起病，是衡量醫改成效的重要方面。

1.3 醫療服務的可及性與優質性標準

醫療服務的可及性與優質性，是指醫療服務所需的醫護人員、醫療設施、產品設備具備便捷性、充分性、合格性。

醫療服務可及性指標反映了醫療服務供給的可利用性。醫療服務的優質性反映了醫療服務的高質量與高效率。研究認為，要實現人人享有基本醫療保障，不僅要解決醫療費用的補償問題，還要有便捷、充分的醫療服務供給。如果醫療衛生人員不足，藥品供給不足，醫療保障水平將大打折扣。同時，還必須重視提高醫療服務質量，切實提高治愈率，減少誤診率，保障患者的生命安全。因此，是否為病患提供便捷充分和優質高效的醫療服務供給，是衡量醫改成效的重要內容。

2 醫改效果評估指標

如果僅僅度量多少人口被法定醫療保障制度覆蓋，并不能反應出實際利用醫療服務的情形。因此，需要用一組指標反應醫療保障的實際覆蓋情況。

同衡量醫療成效的三方面標準相聯系，應當建立相應的評估指標。同醫療保障覆蓋范圍相聯系，應當建立醫療保障缺口率指標；同醫療服務的可支付性相聯系，應當建立家庭醫療費用自負率與醫療籌資缺口率指標；同醫療服務可及性與優質性相聯系，應當建立醫護專業人員缺口率與萬名出生嬰兒死亡率指標。

2.1 醫療保障的覆蓋范圍指標——法定醫療保障缺口率

法定醫療保障缺口率，是指未被法定醫療保障覆蓋的人數占總人口的比率。該指標是體現社會保障權與健康權的替代性指標。醫療保障未覆蓋人數包括未參加醫療保險或未享有政府提供的免費醫療的人員。該指標數值越大，表明未被醫療保障覆蓋的人數越多，表明醫療服務的可支付性越差。

2.2 醫療服務的可支付性指標——醫療費用自負率與醫療籌資缺口率

醫療費用自負率，是指家庭自己負擔的醫療費用占家庭發生的總醫療費用的比率。該指標反映了對病患提供資金保障水平的高低。該指標表示病患在治療期間，自己支付用來購買醫療產品與服務的費用占總醫療費用的比率。該比率越高，表明病患自己自負的醫療費用越多，表明醫療保障水平越低。

醫療籌資缺口率，是指因醫療籌資不足帶來的就醫缺口，因而出現不及時不充分就醫問題。該指標是反映醫療保障水平的替代性指標。根據2014年世界衛生組織對非脆弱性國家（脆弱性國家是指比較不發達國家，非脆弱性國家指發達國家，下同）人均醫療籌資的中位數估計，能夠及時充分就醫的醫療籌資門檻為每人每年239美元。該指標數值越大，表明籌資缺口越大，進而表明保障的水平越差。例如，一個國家的人均醫療籌資是該門檻的50%，就認為由于籌資不足導致50%的人口沒有能夠及時充分就醫。

醫療籌資保障缺口將反映在個人負擔醫療費用的水平上，較高的醫療費用自負率可能源于較大的醫療籌資缺口，進而表明現有的醫療保障體系不能提供充分的籌資保障。

2.3 醫療服務的可及性與優質性指標——醫護人員缺口率與出生嬰兒死亡率

醫護專業人員缺口率，是指因醫護人員匱乏導致未能及時充分就醫的人數占總人口的比率。為了對醫護專業人員資源的可及性進行估計，使用了反映一個國家醫護人員密度與非脆弱性國家醫護人員人口密度差距的替代性指標。非脆弱性國家醫護人員人口密度指標為判別其他國家醫療服務可及性的基準指標。根據世界衛生組織2011年數據，包括醫生、護士、助產士在內的非脆弱性國家醫護人員密度為41.1人/萬人。

出生嬰兒死亡率，是指嬰兒出生后不滿周歲死亡人數同出生人數的比率。一般以年度為計算單位，以萬分比表示。在嬰兒死亡率較高的地方，可用百分比表示。出生嬰兒死亡率是反映一個國家和民族的居民健康水平、社會經濟發展水平、婦幼保健工作水平、醫療服務水平的重要指標。

3 基于國際視角醫改效果實證分析

以金磚國家為樣本，分城鄉列明相關數據，就法定醫保覆蓋范圍缺口率、醫療費用自負率、醫療籌資缺口率、醫護專業人員缺口率、出生嬰兒死亡率等指標與我國進行對比分析，肯定成效，發現差距，以不斷提高醫改水平。

表1 金磚國家法定醫保覆蓋范圍缺口率

3.1 法定醫保覆蓋范圍缺口率

法定醫保覆蓋范圍缺口率是反向指標，指標數據越小，說明醫療保障覆蓋的水平越高。反之，法定醫保覆蓋范圍缺口率越大，說明仍然有較多的人口沒有被法定醫療保障覆蓋。

根據國際勞工組織數據庫數據，在五個金磚國家中，中國法定醫保覆蓋范圍缺口率為3.1%，高于巴西與南非，低于俄羅斯與印度，處于中間水平。中國城市的法定醫保覆蓋范圍缺口率為1%，農村的法定醫保覆蓋范圍缺口率為5.1%，說明中國在城鄉法定醫保覆蓋范圍上存在一定差距，需要采取措施加以應對（見表1）。

3.2 醫療費用自負率

醫療費用自負率是反向指標，總體認為醫療費用自負率越低，醫療保障水平越高；反之，醫療費用自負率越高，表明醫療保障水平越低。

根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國醫療費用自負率為35.3%，高于巴西、南非和俄羅斯，低于印度，處于中間偏下水平。這表明中國在適當降低醫療費用自負率方面要有較大空間，需要采取措施加以應對（見表2）。

表2 金磚國家醫療費用自負率

3.3 醫療籌資缺口率

醫療籌資缺口率是反向指標，如果醫療籌資缺口率低，表明醫療保障水平高；反之，如果醫療籌資缺口率高，表明保障水平低。

根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國醫療籌資缺口率為24.1%，高于巴西與南非，低于印度（俄羅斯的數據不可獲取），處于中間偏下水平。這表明中國在醫療籌資方面還存在一定缺口，需要拓寬籌資渠道，提高資金使用效率，逐步縮小籌資缺口（見表3）。

3.4 醫護專業人員缺口率

醫護專業人員缺口率是反向指標，如果醫護專業人員缺口率越低，表明醫療保障水平越高；反之，如果醫護專業人員缺口率越高，表明醫療保障水平越低。

根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國醫護專業人員缺口率為29%，高于巴西、南非和俄羅斯，低于印度，處于中間偏下水平。這表明，中國在醫護專業人員供給方面還存在一定差距，需要采取措施加以應對（見表4）。

表3 金磚國家醫療籌資缺口率

表4 金磚國家醫護專業人員缺口率

3.5 出生嬰兒死亡率

出生嬰兒死亡率是反向指標，如果出生嬰兒死亡率越低，表明醫療保障水平越高；反之，如果出生嬰兒死亡率越高，表明醫療保障水平越低。

根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國每萬名出生嬰兒死亡人數為3.7人，高于俄羅斯，低于印度、巴西和南非，處于中間偏上水平。這表明中國在控制出生嬰兒死亡率方面取得一定成效，但仍然有繼續提升的空間（見表5）。

表5 金磚國家出生嬰兒死亡率

4 有關建議

4.1 加強覆蓋全民的醫療保障體系建設

要實現醫療保障的全民覆蓋、全項目覆蓋、全生命周期覆蓋，需要做好與抑制醫療費用過快增長有關的醫保付費改革、醫保智能監控、規范藥品流通等工作。

4.2 堅持以社會醫療保險為主的籌資模式

要確保病患不遭受災難性衛生支出和因病致貧風險，需要采用社會保險方式，通過向社會保險基金繳費，使健康人與病患之間共擔疾病風險，實現醫療費用統籌支付和預算管理，進而減少病患直接支付的醫療費用。

4.3 切實搞好醫療服務供給側改革

要優化城鄉、地區之間的醫療資源配置，全面加強醫療服務質量管理，建立健全激勵約束機制，充分調動醫護人員的積極性，確保醫療設施設備與醫護人員的有效供給，確保治療規范，療效提升。