新形勢下我國醫保治理模式的選擇

王 震

（中國社會科學院經濟研究所 北京 100836）

國家醫療保障局的成立標志著我國醫藥衛生體制改革進入了一個新階段，同時也進一步明確了我國醫療保障的主體制度模式是社會醫療保險模式。社會醫療保險的制度安排要求社會化的治理模式，在處理醫保與服務供給方的關系上以購買服務為主，與服務供給方形成平等的社會交易關系。由此，也必然要求供給方的多元供給與競爭。但是，我國醫療服務供給的治理模式仍然帶有計劃經濟的色彩，具有行政化治理的特征。醫保的社會化治理模式與醫療服務供給方行政化的治理模式之間的沖突構成了過去20年間我國醫藥衛生體制改革的主線索。

國家醫保局成立后，作為籌資方的醫保與服務供給方之間在治理模式上如何選擇？醫保治理模式將走向何方？這直接關系著醫保資金以及醫療資源的使用效率。基于此，本文將從“三醫聯動”的角度對治理模式沖突帶來的激勵機制扭曲進行分析，對新形勢下我國醫保治理模式的選擇給出判斷，并對下一步形成社會化的治理模式提出相關政策建議。

圖1 不同籌資制度安排下的醫療保障治理模式

1 我國醫保治理模式的特征

1.1 治理與治理模式

“治理”指的是一個行業或領域內相關利益方處理和協調相互關系的方式和方法。這些方式和方法綜合在一起就構成了一個行業、領域或社會的治理模式或治理結構。借鑒奧斯特羅姆（Ostrom, 1990）的分類，“治理”的模式或結構可以分為基于政府直接控制的行政化治理模式、基于私人市場經濟的市場化治理模式以及介于二者之間的基于社會自治和社會談判的社會化治理模式。

在醫療保障領域，治理模式的一個核心要素是醫療保障的籌資方與服務供給方之間的關系。從不同國家醫療保障治理模式的選擇看，醫保的治理模式與籌資模式的制度安排密切相關（見圖1）。以稅收籌資并且財政直接供款的模式一般采用直接建立公立機構提供的模式，對醫療服務的供給單位實行計劃控制和行政控制，并為居民提供醫療服務。這一治理模式可以稱之為行政化（計劃化）的治理模式，或直接生產模式。前蘇聯東歐國家，包括改革開放前我國的醫療保障模式，以及目前英國及北歐國家的NHS（國民健康體系）的醫院服務（注：NHS國家的全科醫生服務（GP）或社區醫療衛生服務仍然是購買服務為主），都是這種直接生產模式。

與之相對應的是社會保險的籌資模式，通過參保人繳費形成醫療保險基金。社會醫療保險的籌資模式一般對應的是購買服務的治理模式。

從醫療保險模式的具體管理體制而言，又可分為單一支付人體制（例如我國臺灣的全民健保）以及醫保基金分為多個相對獨立的運營主體的多支付人體制（例如德國法定醫療保險）。但不論是單一支付人還是多支付人，這一治理方式強調醫保基金與醫療服務供給方之間的平等交易關系，通過市場選擇以及社會談判確定雙方的交易條件，而不是對供方進行直接的行政控制。這就必然要求供給方形成多元供給、供方競爭的格局。因為只有在多元供給、供方競爭的格局下，作為籌資方和服務購買方的醫保才有可能在不同供給方之間進行選擇，并通過選擇形成均衡的交易條件（價格）。同時，因為社會醫療保險都帶有公共基金的性質，醫療服務的供給方也多為非營利性機構，這也導致這種購買服務的模式與完全的市場化交易有所區別。相對于完全市場化的交易，醫保的服務購買模式更強調購買方與服務提供方之間的粘性以及長期交易的穩定性。因此，這一治理模式可稱之為社會化的治理模式。

1.2 我國的醫保治理模式

我國在1998年決定建立城鎮職工醫療保險時就已經決定了我國醫保的治理模式不是行政化的模式，而是基于多元供給的社會化治理模式。這一點在當時的政策文件和中央領導的講話中是非常明確的。2000年全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議上，當時負責醫改工作的李嵐清同志明確指出“醫療保險制度改革的核心是建立分擔機制，醫療機構和藥品生產流通體制改革的核心是引入競爭機制”，要“打破壟斷，引入競爭機制，遏制醫藥費用不合理的攀升”“病人和醫療保險經辦機構，可以選擇若干家醫院、藥店作為定點醫院、定點藥店，病人看病可以選擇醫院、選擇醫生，促進醫院之間、藥店與藥房之間、醫生之間的競爭”“衛生行政管理部門要從‘辦醫院’轉向‘管醫院’，不當醫院的‘總院長’，實行全行業宏觀管理，認真管好醫療機構和醫務人員的準入”。

上述講話的關鍵詞有三：一是競爭，在醫療服務供給中引入競爭；二是選擇，醫保基金以及患者都可以在不同醫療機構根據自己的情況進行選擇；三是管辦分開，衛生行政部門不再是醫院的“老板”。這三個關鍵詞實際上就確定了我國醫保的治理模式是購買服務、平等交易的社會化治理模式。

2 治理模式沖突與“三醫聯動”改革

2.1 “三醫”之間的治理模式沖突

自1998年建立城鎮職工醫療保險以來，在涉醫的三個領域，即醫藥供應、醫療保險和醫療服務供給三方，并未實現治理模式的趨同。可以說，20多年來醫藥衛生領域的種種弊病以及改革都是圍繞“三醫”的治理模式沖突產生的。

在藥品供應領域，早在上世紀90年代就形成了完全市場化的治理模式，藥品生產企業都是自負盈虧的、以營利為目標的市場化的企業。但是，在醫療服務的供給方仍然是公立醫療機構為主，而且公立醫療機構仍然是行政化的治理模式。衛生行政部門不僅是全行業的監管者，而且也是公立醫療機構的所有者和運營者，管辦合一、政事合一，形成了實際上的行政壟斷格局。

這種行政化的治理模式要求與籌資方之間形成資金補償模式而不是服務購買模式，即按照計劃指令，根據醫療機構的成本消耗由籌資方劃撥資金補償醫療機構，以維持機構的運轉。這與平等交易下的服務購買關系是截然不同的兩種模式。在購買服務模式下，籌資方根據供方競爭以及雙方談判的結果確定支付標準以及均衡價格，服務提供方能否實現收支平衡并不構成籌資方支付標準的影響因素。也就是說，在購買服務的模式下，服務供給方是否實現收支平衡，以及是否能夠維持運轉并不是籌資方需要考慮的。籌資方需要考慮的是如何在現有支出下通過選擇不同的服務供給方實現資金的最大化效用以及最優的使用效率。從這個角度，社會化的治理模式必然要求多元化的供給，以及供方之間的競爭。如果供方是壟斷的，那么醫保就無法在不同供給方之間進行選擇，也就難以實現服務的合理購買。最終的結果只能是轉回到資金補償的模式，喪失了社會醫療保險的主要特征。

2.2 治理模式沖突與“三醫聯動”

我國自建立社會醫療保險制度以來的20年間，雖然在治理模式選擇上確定了社會化的方向，而且在運作中也確實朝著社會化治理模式的方向發展，但現實情況是并未形成社會化的治理模式。由于供方強大的行政壟斷，導致醫保在治理過程中難以順利實現服務的購買。而且醫保自身的經辦管理也由于種種原因并未實現社會化，而是帶有濃厚的行政化色彩。這就導致在現實運作中，醫保管理方與醫療服務機構的管理方二者之間的沖突。由于二者都帶有行政化色彩，都是行政部門的一部分，因此二者之間的沖突也更多帶有兩個行政部門之間沖突的性質。

這種沖突導致在醫療服務的實際提供過程中，以及醫保的實際支付過程中產生種種的弊端。比如，醫保支付方式的改革。從國際經驗看，醫保支付方式從后付制走向預付制是個大的趨勢，也有利于醫保資金以及醫療資源的使用效率的提高。但我國醫保支付方式的改革，并未取得相應的效果。這其中的根源就在于要求社會化治理的醫保管理方與要求行政化治理的醫療服務供給方之間的沖突。在行政化治理的公立醫療機構看來，不管是何種支付方式，都應該按照計劃價格補償醫療機構的成本消耗。即使是預付制，也不過是資金清算的時間點不同而已，資金清算的標準仍然是計劃價格。而從社會化治理或購買服務的角度，預付制本身就是已經通過談判形成的價格，能否補償醫療機構的成本消耗不是醫保基金需要考慮的事情，醫保基金需要考慮的是能否以合理的價格購買到所需的服務。由于供方行政壟斷的存在，導致預付制根本無法改變醫療機構和醫生的行為模式，無法起到提升資金使用效率的作用。這一沖突甚至直接涉及到對醫保應付賬款的理解問題：在預付制下，超過預付總額的部分，醫療機構認為這是“應收賬款”，是醫保基金對醫院的欠賬；但從預付制的理論來說，這本就是醫療機構應該承擔的部分。

2.3 福建三明“三醫聯動”改革與醫保治理模式選擇

這種沖突以及帶來的問題在2009年新一輪醫改的政策設計中被認為是行政權力的分割所致，即所謂的“九龍治水”導致的政策層面的沖突所致。因此，“三醫聯動”改革被提了出來作為解決問題的突破口。由于藥品的生產領域已經實現了市場化，并不存在政策調整的問題，因此所謂的“三醫聯動”實際上主要是醫保管理方和衛生服務供給方之間的聯動。

在這方面，福建三明的改革成為了各方關注的一個焦點。三明的改革，一是歸并、統一了醫療保障的基金管理職責，并提高了其在行政格局中的地位，將之轉入財政部門代為管理；二是強化了對醫療服務供給方以及藥品供應的行政管控。從治理模式選擇的角度，三明的這種做法實際上是從社會化治理模式轉向計劃化和行政化的治理模式。在三明的改革中，醫療保險所要求的購買服務，以及多元供給、供方競爭、社會談判等功能與特征都被極大削弱乃至消除，其與醫療服務供給方之間的關系演變成資金補償關系，醫療保險基金的功能演變為第二財政。

一些觀點認為國家醫療保障局的成立是復制了三明的模式。但從治理模式選擇的角度，二者是南轅北轍的：三明改革在治理模式上的取向是直接生產模式，是行政化、計劃化管控醫療服務供給方的模式。在這一模式下，醫保基金的功能向財政直接供款的模式轉變，成為第二財政，按照醫療機構的成本消耗狀況為醫療機構提供補償。而國家醫保局的成立重新明確了社會醫療保險的模式，與醫療服務供給方之間形成服務購買的關系。由此，對醫療服務供給格局的要求必然是多元供給、供方競爭。

3 新形勢下我國醫保治理模式的選擇

作為“三醫聯動”改革的具體成果之一，國家醫療保障局的成立整合了醫療保障的相關職能，是管理體制的大變革。在治理模式的選擇上，經過20多年的反復，國家醫保局的成立重新明確了我國醫保治理模式是走向社會化的治理模式，形成醫保基金與醫療服務供給方之間購買服務的模式。這同時也要求多元供給、供方競爭，以及主要通過市場手段和社會談判達成交易的模式。這個大方向是明確的，但是在具體的演進路徑方面，仍然存在一些障礙，仍然有不同的路徑選擇。但不管何種路徑選擇，改革的核心和關鍵點都在公立醫療機構的改革上。

從我國醫療保險體制所確定的治理模式走向上，公立醫療機構應該走向去行政化，實現政事分開、管辦分開。實際上這兩個“分開”也是2009年新醫改確定的方向。但自2009年以來，管辦分開并未落實到位，多數地區的管辦分開成為不倫不類的“管辦分開不分家”，公立醫療機構仍然是衛生行政部門的附屬物，仍然擁有強大的行政壟斷地位。

如果公立醫療機構的改革不能在去行政化上邁出實質性的步伐，那么醫保治理模式將有兩種走向：一是仍然處于行政部門分割的狀態，與公立醫療機構之間形成部門沖突的局面。這仍然是回到國家醫保局成立之前的局面。二是取代衛生行政部門，通過價格、藥品采購等職能的擴大，掌控公立醫療機構，形成對公立醫療機構的行政化管控。這一走向實際上就是福建三明的模式，社會醫療保險逐漸轉向財政直接供款、直接生產的模式。

如果公立醫療機構能夠在去行政化改革上邁出實質性的步伐，實現多元供給、供方競爭，但是醫保的經辦管理是行政化的、單一的，那么這一走向就類似于我國臺灣地區全民健保的單一支付人體制。我國臺灣地區全民健保的管理體制特征，是公辦公營，決策權、行政管理權，以及基金的管理和經辦服務合一，并且在全臺只有一家經辦機構（見圖2）。而如果醫保的經辦管理走向社會化，實現醫保的管辦分離，那么這一走向就類似德國的社會化的多支付人體制。德國社會醫療保險管理體制的特征是有多個社會自治、自求收支平衡的非營利的疾病基金作為經辦主體，與多元化的醫療服務供給方進行購買服務的交易（見圖3）。

4 政策建議

圖2 我國臺灣地區全民健保的管理體制

圖3 德國社會醫療保險的管理體制

成立國家醫保局的一個重大政策含義是重新確定我國醫療保障的主體是醫療保險；而醫療保險的制度安排要求在治理上實現社會化的治理模式，要求購買服務的模式，要求多元供給、供方競爭，以及平等交易和社會談判。而要實現社會化治理模式，核心和關鍵點是醫療服務供給方的去行政化改革。在這方面醫保方作為籌資方應該發揮應有的作用，推動公立醫療機構的去行政化改革。這不僅是醫保治理的內在要求，而且也是提高醫療資源使用效率以及提升我國公共服務供給效率的內在要求。醫師，建立醫保直接與醫師形成定點協議的機制。這樣做的好處，一是突出醫師的主體地位。醫療服務供給的核心是醫師，醫保購買的服務也主要是醫師提供的服務。另一方面，考慮到我國的實際情況，公立醫療機構的管辦分開改革仍面臨一些實質性障礙，難以在短期內實現。一個突破口就是實現醫師的社會化，從單位人變為社會人，從而實現醫療服務的多元供給。從可操作性層面，現在正在推動的醫師多點執業，既需要醫保的支持，也為醫保實現多元供給提供了契機，而醫保醫師制度建立，也成為推動多點執業的主要推手之一。

二是要推動醫保藥師建設。社會化治理模式下，醫保直接同藥品供應商通過談判等方式建立藥品的支付標準是常態。而這樣做的前提是實現醫療服務與藥品供應的徹底分離。但真正實現醫藥分離，醫保需要一支高素質藥師隊伍。當前正在推行的公立醫院醫藥分開改革和藥品零加成政策為此提供了契機。藥品零加成使得醫院門診藥房變成醫院的成本來源，其在醫院的地位尷尬。而醫保要建立的社會化的藥品供應體制正好需要這支隊伍。在這樣的情況下，可以考慮建立醫保的藥師制度。

從可操作性的角度，推動供方的去行政化改革，形成多元供給、供方競爭的格局，從醫保的角度，一是要推動醫保醫師建設。醫保要逐漸將協議定點的對象從機構轉向