“三醫聯動”下的上海家庭醫生制度改革：實踐經驗與政策思考

賀小林

（中共上海市委黨校城市社會研究所 上海 200233）

黨的十九大報告明確提出實施健康中國戰略，要求完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，只有在真正堅持“三醫聯動”配套改革的基礎上才能實現。其中，“三醫聯動”背景下的家庭醫生制度改革是推進新一輪綜合醫改向縱深發展的重要方向和基礎支撐。

1 “三醫聯動”與上海家庭醫生制度的政策背景

“三醫聯動”是指導我國醫改發展方向的基本方略，早在2000年黨中央、國務院就正式制定了“三醫聯動”配套改革的前瞻決策。實踐證明，深化醫藥衛生體制改革的復雜性和艱巨性使得“三醫聯動”改革“牽一發而動全身”，使之成為當前實施健康中國戰略的內在要求。“三醫聯動”下的家庭醫生制度是指在醫保和醫藥改革的配合支撐下，以居民健康為中心，以家庭醫生為主體，以契約服務為形式，以家庭為單位，為社區居民提供基本衛生服務的制度。在這一關鍵性制度中，作為責任主體的家庭醫生承擔著在社區衛生服務中心平臺下，以服務團隊為支撐，以適宜技術與基本藥物為手段，對社區居民與家庭提供全程健康管理服務，整合各類資源，引導居民梯度利用醫療資源，合理控制與使用衛生經費的職能。其已成為居民健康與衛生費用的“雙重守門人”。

作為綜合醫改試點省市之一，2015年上海市政府以《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6號）及8個配套文件為指導，開始新一輪社區衛生服務綜合改革。本輪改革以家庭醫生制度建設為主線，目的是通過社區衛生服務機制調整與制度設計，夯實與健全社區衛生服務網絡，打造社區衛生服務平臺功能，從而推動整個醫療衛生服務體系的高效與有序運行。本次改革在醫保、醫藥政策配套下深入探索了“三醫聯動”的家庭醫生“1+1+1”簽約服務。2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委等七部門聯合出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），為家庭醫生簽約服務發展明確了目標，家庭醫生簽約服務上升到國家戰略層面。2017年4月，國家衛計委在上海召開全國家庭醫生簽約服務現場推進會，要求總結推進家庭醫生簽約服務工作取得的進展和成效，并推廣上海等地區的典型經驗和有效做法。

2 “三醫聯動”下上海家庭醫生“1+1+1”簽約服務改革探索

2.1 政策做法

2015年11 月起，在家庭醫生簽約基礎上，上海市啟動“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，居民可自愿選擇一名家庭醫生簽約，并可再從全市范圍內選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約，政策優先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、孕產婦、兒童等重點人群簽約需求，著力打造上海家庭醫生制度“2.0版”。“1+1+1”簽約后，居民可在簽約醫療機構組合內就診，或通過家庭醫生轉診至其他醫療機構，在就診流程、預約等待、配藥種類、配藥數量等方面均可享有優惠服務政策。“1+1+1”簽約居民可獲得優先預約專家、便捷轉診、慢性病長處方、健康管理等改革紅利。

2.1.1 搭建市級優先預約號源信息化平臺，實現預約優先轉診

三級醫院提供50%的專科和專家門診預約號源，提前50%的時間優先向家庭醫生與簽約居民開放，目前已接入平臺的35家市級醫院，7700余名專科醫生，每天有超過1萬個門診號源優先預留給家庭醫生，實現簽約居民優先轉診。

2.1.2 為簽約居民提供改革紅利，實現慢性病用藥“長處方”

對于服務依從性好、病情穩定的慢性病簽約居民，家庭醫生可一次性開具1-2個月藥量，并通過多種形式對簽約居民進行用藥后的跟蹤隨訪，在保證醫療安全與效果的基礎上，減輕其往返醫療機構次數。

2.1.3 為轉診病人提供政策便利，延用上級醫院處方

經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，再回到社區就診時，家庭醫生可延用上級醫院專科醫生所開具處方中同樣的藥品（包括社區本地藥庫中沒有的非基本藥品），并通過第三方物流免費配送至社區衛生服務中心、服務站、居民就近藥房或居民家里，滿足社區居民針對性用藥需求。

2.1.4 為簽約居民提供健康咨詢，實現個性化針對性健康管理

家庭醫生接受居民多種形式健康咨詢，為居民健康出謀劃策，對簽約居民進行定期健康評估。根據健康評估結果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個體情況的有針對性的健康管理方案，并予以跟蹤實施。

2.2 政策成效

近三年來，上海通過“1+1+1”簽約服務落實家庭醫生制度與分級診療，不斷完善配套政策，取得了顯著的階段性成效。預約就診、便捷分診、慢病長處方、延伸處方等“大禮包”受到簽約居民歡迎，已經轉化為改革的“獲得感”。根據第三方調查顯示，家庭醫生“1+1+1”簽約服務后，上海居民對家庭醫生知曉率近九成，92.1%的居民表示找家庭醫生就診很方便，對家庭醫生服務態度、服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%。上海公立醫療機構病人滿意度測評，社區衛生服務中心門診連續四年高于二、三級醫院。

2.2.1 家庭醫生“1+1+1”簽約人數持續增長，簽約服務逐步落實

截至2018年8月，“1+1+1”醫療機構組合簽約人數已超480萬，其中60歲及以上老年人315萬，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診，在簽約社區衛生服務中心就診達到50%（見表1）。三級醫療機構與區域二級醫院根據實際需求，預留“兩個50%”的專科/專家（非特需）門診號源向家庭醫生開放，對預留資源的管理采取提前預留、動態跟蹤、按需調整的方式，以滿足“1+1+1”簽約居民優先就診與轉診需求。目前，預約優先轉診服務已接入38家市級醫院，7700余名專科醫生，每月有充足的門診號源優先預留給家庭醫生。在基本藥物方面，上海自2012版基本藥物目錄實施后，基本藥物目錄達844種，基本涵蓋常見病、多發病。此外，各區根據自身實際情況，可額外增加常用的慢性病藥品，基層醫療機構可配備的藥品范圍進一步擴大，社區患者的用藥需求能基本得到滿足。

2.2.2 簽約居民就診下沉，家庭醫生的分級診療格局初步形成

上海推進家庭醫生“1+1+1”簽約服務后，廣大居民對于家庭醫生制度的依從度明顯改善，簽約居民下沉社區就診的比例逐年提高。據上海市衛計委統計數據顯示，2017年度，上海門急診人次達 25728.22萬人次，較上年增加3.16%。其中急診病人1782.94 萬人次，占門急診總量6.93%。其中，三級醫院門急診人次數占37.39%；二級醫院和其他醫院門急診占比29.61%；社區衛生服務中心門急診服務量占全市門急診總量的33.00%。上海市社區衛生服務中心門診服務量約占全市三分之一，與市級醫院、區級醫院成三足鼎立之勢，以家庭醫生為基礎的分級診療格局初步形成。其中，國家首批社區衛生服務綜合改革試點區長寧區家庭醫生與分級診療成效較為突出，社區門急診就診人次逐年上升，達到44.6%，體現了家庭醫生制度在分級診療格局構建中的服務托底作用（見表2）。

表1 上海市家庭醫生“1+1+1”簽約服務情況

2.2.3 醫保政策協同助推，老年人和慢性病簽約患者受益明顯

上海醫保部門已在全市社區衛生服務中心推出慢病長處方政策。對于“診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病人，可由家庭醫生開具滿足1-2個月需求的藥物用量。參保人員要享受更加優惠的慢性病長處方政策，需先與家庭醫生簽約，并統一納入家庭醫生的慢性病管理。據測算，在上海二、三級醫院中，單純為了配藥的門診量，占全年門診總量約為25%-30%。通過“1+1+1”試點中的延伸處方以及慢病長處方政策，越來越多簽約居民的用藥需求在社區就能得到針對性滿足，不用再單純為了配藥往返奔波醫院。上海社區目前全市已開具“延伸處方”173萬張，涉及金額3.6億元，原先前往上級醫院單純配藥的穩定期慢病患者人數明顯減少。對于老人和慢性病患者來說，這不僅意味著減少去大醫院排隊的辛苦奔波，而且社區衛生服務中心門診診查費減免，藥品全部實行零差率供應，醫保報銷比例更高，藥費支出顯著降低（見表3）。

表2 上海市長寧區不同醫療機構門急診就診人次占比情況（%）

3 上海家庭醫生制度的發展瓶頸與政策建議

3.1 上海家庭醫生制度面臨的發展瓶頸

3.1.1 資源協同與技術支撐不完善

一是從居民角度看，部分居民對“1+1+1”簽約服務有顧慮。部分簽約居民反映，簽約后轉診到三級醫院依然流轉在各個科室之間，沒有感覺更便捷高效。轉診后的專家建議去別的科室看，存在令其白跑一趟的問題。二是從家庭醫生角度看，部分家庭醫生反映，門診預約優質資源不足，造成居民簽約意愿不強。患者要求立即轉診和上門服務的要求可能暫時平臺不能滿足。家庭醫生短時間內要熟悉并實現精準分診難度很大，很難了解不同三甲醫院不同科室專家的技術專長，因此，很多家庭醫生不敢貿然轉診。三是從醫療機構角度看，社區醫院缺少技術支撐。社區醫院轉診后，三級醫院的接收和后續服務情況和信息很難掌握。專家門診預約號源是非常稀缺和珍貴的資源，社區醫院轉不上來病人，或轉診不精準會對醫院的工作帶來一定的影響，也可能一定程度上造成醫療資源浪費。由此可見，家庭醫生簽約服務的政策供給與利用之間仍然存在一定程度的阻滯，并有可能造成簽而不約的現象，因此在發展中需要考慮其產生的政策情境與結構因素。

3.1.2 社區首診與有序管理難度大

雖然上海市政府《關于本市推進分級診療制度建設的實施意見》（滬府辦發〔2016〕59號）已頒布實施，但從目前運行效果來看，“社區中心能力、三甲醫院動力”兩頭弱的現象依然突出。一方面，部分家庭醫生的服務能力還有待優化。調查數據顯示，大部分家庭醫生能夠提供簽約服務包中的部分內容，但仍有部分有困難（13.8%）或在提供基本醫療時經常遇到技術問題（12.4%）。另一方面，由于三級醫療機構本身業務比較繁忙，對于社區家庭醫生的配合方式和響應程度仍有待進一步加強。根據上海市醫改辦監測數據顯示，2016年1-11月市平均就診7.05人次，簽約家庭醫生人口的平均就診28.1人次，公共資源使用不盡合理。簽約后首診不在社區，大醫院依然人滿為患，“簽得到，管不好”的窘境依然存在。

表3 上海市城鎮職工醫保退休人員門急診報銷比例

3.1.3 政策矛盾與目標導向不匹配

部分既有政策存在相互矛盾或抵觸現象。比如，實行基本藥物制度后，社區衛生服務機構配備的藥品品種與規格比較有限，居民反映“配不到藥”。有些簽約居民特別是慢性病患者去三級醫院專科就診后，無法在社區購買到同樣的藥品，直接影響到他們的滿意度與獲得感，繼而不愿意續簽。同時，對公立醫院的績效考核體系考核內容主要是門急診人次、次均費用等指標，且占較大比重，也沒有引導三級醫院回歸學術和診治疑難雜癥的定位，政策異化導致三級醫院的“虹吸現象”越來越明顯，不利于基層醫療機構水平的提高，降低了醫療機構服務百姓的能力。

3.1.4 對家庭醫生的激勵不充分

理論上一名家庭醫生簽約2500人左右，然而由于目前簽約居民多以慢性病患者為主，實踐中家庭醫生簽約到800名左右時，開展個性化疾病干預與管理就已帶來較大工作量負荷與壓力。 簽約未飽和但簽約居民患病結構復雜帶來的大工作量；績效考核機制使得家庭醫生拿不“滿”績效獎勵；捆綁式績效獎勵削弱家庭醫生收入等原因造成對家庭醫生的激勵不充分。調查數據顯示，80%家庭醫生對收入感到非常不滿意或比較不滿意，82%家庭醫生認為收入與付出不匹配，95%家庭醫生認為與專科醫生相比，其存在收入不公平問題。

3.1.5 信息共享與健康共建不深入

由于機構之間以及各專業之間的邊界，當前家庭醫生簽約服務與分級診療中的信息共享存在瓶頸，家庭醫生“專業化、個性化、便捷化、互動式”的健康管理尚缺乏信息和技術的支撐。目前，家庭醫生難以掌握簽約居民到二三級醫院的就診信息。對于已經積累的家庭醫生分級診療數據，尚未得到充分重視和深入發掘，未能及時轉化為領導決策的信息寶庫。此外，還存在社區居民健康自我管理主體地位重視不夠，未能充分調動居民健康自我管理的積極性與深度參與等問題。

3.2 完善上海家庭醫生制度的政策建議

家庭醫生制度改革絕非社區醫療機構一家之事，如何讓改革成果深入持久、真正讓居民受益，這有賴于“三醫聯動”下的多部門配合和協同性治理。

3.2.1 完善分級診療服務體系，細化資源協同雙向轉診路徑機制

只有家庭醫生有了資源和平臺，社區衛生服務中心才能有“底氣”，才當得起百姓“健康守門人”。要讓患者在社區衛生服務中心就醫有獲得感，就要給家庭醫生拿資源、建平臺。建議：一是深化“1+1+1”協同服務模式，輔以“全科-專科”“全科-全科”協同服務模式。通過在三級醫院設立專病聯合門診或由高年資全科醫生進行二次分診，接待由家庭醫生轉診的患者，建立就診、檢查與住院的綠色通道，方便簽約居民就醫。二是加大三級醫院預約號源優先預留力度，提高對居民簽約的吸引力。優化轉診預約平臺建設，強化對家庭醫生轉診的技術支撐。三是通過政策設計鼓勵二三級醫院及區域性醫療資源共享平臺等全力支持基層醫療機構，幫助社區衛生服務中心由低水平專科向高水平全科轉變。

3.2.2 明確家庭醫生服務包，從百姓健康需求出發做實簽約服務

為了推進家庭醫生簽約服務，必須考慮對簽約的居民和家庭如何回報，居民簽約了能得到一些什么實實在在的好處？目前“1+1+1”家庭醫生簽約服務后，居民只要選擇社區首診，就享有優先預約就診、便捷分診、慢病長處方、延伸處方等“大禮包”。這些政策已經受到居民歡迎，轉化為改革的“獲得感”。建議在政府財政和服務機構供給能力范圍內，繼續做細做實社區診斷，以百姓的健康需求為立足點，明確家庭醫生服務包的項目和內容，對家庭醫生進行專項培訓。加大對“1+1+1”簽約服務政策宣傳力度和準確度，依靠政策引導與紅利釋放，吸引百姓主動與家庭醫生簽約，在著力提升家庭醫生簽約服務質量與內涵的同時，逐步規范居民就醫行為，將“軟簽約”向“硬綁定”過渡，以落實對百姓全生命周期的健康管理服務。

3.2.3 全面梳理政策之間的矛盾，助推家庭醫生與分級診療

正確認識部分醫改政策異化和走樣的不良影響，以及績效考核、財政撥款和醫保資源分配方式對分級診療的重要導向作用。從資源投入、制度框架、政策執行的制度嵌入性維度來考量政府職能與修正。例如，新醫改以來推行的基本藥物制度，背離了原來的政策內涵。應當是政府對于特別困難人群低價或免費提供一些基本藥物，但執行中變成限制基層醫療只能使用這些藥物。為此，一是要梳理各級醫療機構的藥品使用品規，按照促進分級診療的政策目標對基層社區衛生服務中心用藥進行適當調整與接續。二是按照各級醫療機構的職能定位來確立其考核指標與導向，限制三級醫院對常見病、慢性病、多發病患者的“虹吸效應”。三是加大對家庭醫生簽約服務深層內涵的宣傳，提升全科醫生職業榮譽感與社會美譽度。努力形成全科醫生與專科醫生只有分工不同、沒有層次高低的良好氛圍，幫助缺乏專業知識的患者提升理性就醫的意識。

3.2.4 重視發揮醫保引導作用，加大對家庭醫生與分級診療激勵

一是借助醫保杠桿推動家庭醫生制度改革，醫保有必要跨前一步，探索開展家庭醫生對簽約居民醫保費用管理改革，進一步調動家庭醫生的積極性，推動使其成為醫保費用的“守門人”。二是從制度上確保家庭醫生在服務提供、平臺資源、團隊管理、考核分配上的自主權利。支持家庭醫生通過提供優質服務取得合理收入，鼓勵政府購買服務探索家庭醫生減負增效的措施，激勵家庭醫生有動力提供更多的健康服務。為他們搭建“留得住、能發展、有保障”的職業平臺。三是實施促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，鼓勵三級公立醫院全部參與到分級診療制度建構中并發揮引領作用。