某院單病種費(fèi)用控制的實(shí)踐與探索

臧素潔 岳彩賓

（山東大學(xué)第二醫(yī)院 濟(jì)南 250033）

1 單病種費(fèi)用控制政策依據(jù)

2012年，山東省濟(jì)南市社保局發(fā)布了《關(guān)于試行危重病大額醫(yī)療費(fèi)用定額彈性結(jié)算辦法的通知》（濟(jì)社保發(fā)〔2012〕15號(hào)），對(duì)29種診療方案和治療方式比較明確的病種試行單病種付費(fèi)，年底擴(kuò)大到50種，目的是為了探索多元化付費(fèi)方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人。而后逐漸發(fā)展到目前的職工醫(yī)保99個(gè)病種，居民醫(yī)保106個(gè)病種。通知規(guī)定，在對(duì)醫(yī)院的結(jié)算政策上，單病種人均醫(yī)療費(fèi)用低于定額80%的，據(jù)實(shí)結(jié)算；高于定額80%至定額的（含），差額部分獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院15%；超出定額的，10%以內(nèi)的部分醫(yī)院承擔(dān)50%，10%以上的部分醫(yī)院全部承擔(dān)。

2017年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。這為進(jìn)一步推行單病種費(fèi)用控制提供了更明確的政策依據(jù)。

2 某院單病種費(fèi)用控制現(xiàn)狀及取得的成效

2.1 發(fā)病率高的病種大部分處于比較合理的區(qū)間

2017年度濟(jì)南市職工醫(yī)保實(shí)行單病種付費(fèi)的病種共計(jì)99個(gè)，某院實(shí)際開展病種61個(gè)，占全部病種數(shù)的62%；結(jié)算人次共計(jì)883例，其中結(jié)算人次大于20例的病種共計(jì)673例，占全部總病例數(shù)的76%，包含10個(gè)病種，其中定額比率80%-110%之間的病種6個(gè)，低于80%和高于110%的病種各兩個(gè)，說明發(fā)病率高的單病種費(fèi)用大部分控制在比較合理的區(qū)間（見表1）。

2.2 單病種實(shí)際費(fèi)用與定額的綜合加權(quán)平均比率呈下降趨勢

單病種實(shí)際費(fèi)用與定額的綜合加權(quán)平均比率得到有效改善，從2012年度的117%下降到2017年度的97%（見表2），超定額120%以上的病種從2012年度的42%下降到2017年度的19%（見表3）。

表1 2017年度職工醫(yī)保結(jié)算20例以上的單病種

表2 2012-2017年度職工醫(yī)保單病種定額比率

表3 2012-2017年度病種數(shù)占比

2.3 政策導(dǎo)向以內(nèi)的病例高于50%，但不占優(yōu)勢

按照濟(jì)南市社保局的結(jié)算政策，定額比率在80%-110%之間為理想?yún)^(qū)間，某院目前政策導(dǎo)向以內(nèi)的病例高于50%，但不占優(yōu)勢，大部分的病例定額比率處于90%-120%之間。2017年度某院職工醫(yī)保單病種定額比率在80%-110%之間的病例數(shù)占比56%，占大多數(shù)，但是優(yōu)勢并不大，定額比率在110%以上和80%以下的病例數(shù)各占20%和23%，兩項(xiàng)合計(jì)約44%。65%的病例集中在定額比率90%-120%的區(qū)間內(nèi)。部分單病種定額比率大于120%或小于80%，比率偏離較大，但是大部分例數(shù)偏少，不具有代表性（見表4）。

表4 2017年度職工醫(yī)保單病種病種數(shù)及例數(shù)占比

3 單病種費(fèi)用控制實(shí)踐過程中存在的問題

單病種實(shí)行初期，臨床科室對(duì)政策不理解，抵觸情緒大，因此實(shí)行初期經(jīng)常出現(xiàn)大幅超定額的病例，有的病種定額比率高達(dá)200%之多。以2013年為例，某院共計(jì)發(fā)生47個(gè)病種，其中定額比率處于合理期間的病種僅占40%，55%的病種定額比率110%以上。醫(yī)保辦調(diào)取了大量超定額的病例進(jìn)行分析。通過分析，發(fā)現(xiàn)大幅超定額的因素基本有以下幾個(gè)：

3.1 有些病例不屬于單純單病種

單病種實(shí)行初期因缺乏經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)相關(guān)政策要求只要有單病種診斷的必須走單病種結(jié)算方式，而有些病例不是單純的單病種，導(dǎo)致費(fèi)用大幅超支。

3.2 病人合并癥、并發(fā)癥較多

單病種是指不包括任何合并癥、并發(fā)癥的單純疾病，目前我國部分城市實(shí)現(xiàn)的單病種付費(fèi)一般指病人只有某種單一疾病，其他疾病對(duì)此單一疾病沒有明顯影響，并且沒有引發(fā)并發(fā)癥。然而單病種付費(fèi)在實(shí)際操作中往往不是很理想，由于一些單病種在實(shí)際執(zhí)行中不單純存在某一種疾病，多合并兩種以上疾病，進(jìn)行單病種治療的同時(shí)，還需要治療其他疾病，為此大幅增加了醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者費(fèi)用較高

不少患者因其它不適開始住在內(nèi)科治療，進(jìn)行了各種檢查，花費(fèi)了相當(dāng)數(shù)額的費(fèi)用以后才發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，然后轉(zhuǎn)到外科進(jìn)行手術(shù)治療，住院費(fèi)用不僅僅是當(dāng)次手術(shù)治療的費(fèi)用，還包含前期大量的檢查和治療費(fèi)用。

3.4 惡性腫瘤手術(shù)治療費(fèi)用往往包含一次化療的費(fèi)用

惡性腫瘤手術(shù)治療的定額僅僅包含當(dāng)次手術(shù)治療的費(fèi)用，但乳腺癌往往首先進(jìn)行術(shù)前化療，其他惡性腫瘤手術(shù)后恢復(fù)到出院時(shí)往往到了第一次術(shù)后化療的時(shí)間，受同一疾病15天不能再次醫(yī)保入院的政策限制，不能辦理出入院，因此惡性腫瘤的治療往往包含一次化療的費(fèi)用。

3.5 高值耗材的應(yīng)用

高值耗材對(duì)植入性治療的病種影響較大，如各種關(guān)節(jié)置換、各種介入治療等。醫(yī)用新材料不斷推陳出新，特別是植入體內(nèi)的材料，價(jià)格懸殊，對(duì)費(fèi)用的影響很大。醫(yī)保患者報(bào)銷后個(gè)人只需承擔(dān)少部分的費(fèi)用，有些病人自身經(jīng)濟(jì)條件不錯(cuò)，所以往往選擇進(jìn)口的高價(jià)材料。

3.6 各種輔助藥物、營養(yǎng)藥物的使用

在一些臨床用藥中，輔助用藥、營養(yǎng)藥物甚至超出了治療性用藥。大量輔助藥物、營養(yǎng)藥物的使用，增加了醫(yī)療費(fèi)用，也成為單病種超支的一個(gè)重要因素。

3.7 部分科室主觀認(rèn)識(shí)存在問題，管理措施不到位

有的科室對(duì)單病種政策理解不到位，沒有采取有效的管理措施，致使單病種費(fèi)用超支嚴(yán)重；有的科室對(duì)單病種政策有抵觸，認(rèn)為醫(yī)生的職責(zé)是治病救人，費(fèi)用控制不是他們的職責(zé)，單病種費(fèi)用是否超支與其無關(guān)，因此對(duì)單病種費(fèi)用是否超支采取漠不關(guān)心的態(tài)度。

4 解決措施

4.1 對(duì)于不屬于單純的單病種的情況，加強(qiáng)協(xié)商溝通

經(jīng)過多次反復(fù)與社保局溝通，病人合并癥、并發(fā)癥較多的病例，不屬于單病種，可以不走單病種結(jié)算方式。院內(nèi)轉(zhuǎn)科需要進(jìn)行單病種手術(shù)的病人轉(zhuǎn)科時(shí)允許辦一次結(jié)算。惡性腫瘤手術(shù)前后需要化療的病例，不是單純的單病種，手術(shù)前后可以辦一次結(jié)算，不受同一疾病15天不能再次入院的限制。

4.2 加強(qiáng)高值耗材管理，制定高值耗材審批制度

高值耗材的使用對(duì)大部分單病種的費(fèi)用控制起著決定性的影響，因此醫(yī)保辦提出建議，對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行干預(yù)。為此，醫(yī)院信息中心對(duì)所有使用植入性耗材的科室和耗材價(jià)格進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，醫(yī)務(wù)部根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料分別對(duì)相關(guān)科室的耗材使用設(shè)定了審批權(quán)限和流程，限額以內(nèi)的科室可以使用，超過一定限額的需要經(jīng)過醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部審批才能使用，價(jià)格特別高的貴重耗材需經(jīng)過分管院長簽字審批。

4.3 限制輔助類藥物、營養(yǎng)類藥物的使用

針對(duì)各種輔助類藥物、營養(yǎng)類藥物過度使用的現(xiàn)象，由醫(yī)院藥學(xué)部牽頭，醫(yī)保辦參與，列出了150多種限制使用的藥品，其中包括中藥注射劑、營養(yǎng)類藥物、各種果糖轉(zhuǎn)化糖、同種藥品中治療效果相似價(jià)格昂貴的藥品。

4.4 加強(qiáng)與臨床科室的溝通與交流，有針對(duì)性地解決科室存在的問題

醫(yī)院組織單病種超定額科室的醫(yī)保管理員會(huì)議，詳細(xì)分析各科室存在的問題，并提出解決的意見和建議；對(duì)于對(duì)單病種政策實(shí)施有抵觸情緒的科室，深入科室溝通了解情況，與臨床醫(yī)師共同探討解決方案；定期統(tǒng)計(jì)單病種費(fèi)用執(zhí)行情況，在科主任例會(huì)上通報(bào)，提出相關(guān)意見和建議；對(duì)于超定額120%以上的病例，逐例分析其藥品占比、耗材占比等費(fèi)用構(gòu)成，著重分析輔助用藥和高值耗材的使用情況，與科主任交流是否合理，引起對(duì)問題的重視，督促科室合理用藥，避免過度使用價(jià)格過高的耗材。

4.5 將單病種費(fèi)用控制指標(biāo)納入綜合目標(biāo)考核機(jī)制，與科室績效掛鉤

根據(jù)歷年單病種費(fèi)用執(zhí)行情況，將單病種費(fèi)用控制的合理比率設(shè)置在120%，允許單病種超支20%，120%以上的費(fèi)用與科室獎(jiǎng)金掛鉤。同時(shí)將單病種費(fèi)用比率賦予一定的分值，作為醫(yī)保考核指標(biāo)納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核，考核結(jié)果與科室的績效掛鉤。

5 建議與展望

單病種付費(fèi)給每個(gè)病種單獨(dú)制定定額，與總額預(yù)算付費(fèi)、人次均費(fèi)用付費(fèi)等方式相比較，其具有更加準(zhǔn)確，更有針對(duì)性，能夠引導(dǎo)醫(yī)院控制費(fèi)用，使社保基金的使用更加有效的特點(diǎn)。但從目前來說，還需要進(jìn)一步完善。

5.1 建立基于臨床路徑的單病種定額及管理措施

目前的單病種定額基本是基于歷史數(shù)據(jù)或參照其他省市的定額確定的，不夠科學(xué)規(guī)范。與臨床路徑相結(jié)合，制定單病種定額及費(fèi)用控制措施，能夠使單病種定額更加科學(xué)合理，使臨床的治療行為更加規(guī)范化，合理利用有限的衛(wèi)生資源，建立科學(xué)的單病種醫(yī)療費(fèi)用管理體系，有效地控制費(fèi)用。建議成立相關(guān)專家組，依據(jù)已頒布的單病種臨床路徑管理規(guī)范，做好臨床路徑測算工作，使單病種定額和費(fèi)用控制有據(jù)可依，為進(jìn)一步完善臨床路徑單病種支付方案、推動(dòng)支付方式改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

5.2 調(diào)整單病種結(jié)算政策，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲對(duì)等

如前所述，現(xiàn)有結(jié)算政策獎(jiǎng)勵(lì)與處罰不對(duì)等，不利于引導(dǎo)醫(yī)院下大力度控制費(fèi)用。建議獎(jiǎng)懲對(duì)等，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)費(fèi)用控制。此外根據(jù)歷史資料測算單病種執(zhí)行的合理區(qū)間，并進(jìn)行調(diào)整，如設(shè)定某院合理區(qū)間90%-120%。

5.3 建立單病種定額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

現(xiàn)有的部分病種定額明顯偏高或偏低。如某院雙節(jié)段腰椎內(nèi)固定手術(shù)連續(xù)六年的費(fèi)用穩(wěn)定在63000-68000元之間，定額90000元，分化型甲狀腺癌術(shù)后碘放射治療連續(xù)六年都在13000-14000元之間，定額22000元，說明定額偏高；單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換、單膝關(guān)節(jié)置換盡管對(duì)耗材采取了限制措施，但是連續(xù)六年費(fèi)用都在50000元以上，說明定額偏低。建議能定期總結(jié)分析單病種執(zhí)行情況，對(duì)偏差較大的定額進(jìn)行政策調(diào)整。

5.4 植入性耗材不納入單病種定額

植入性耗材價(jià)格高，同種耗材價(jià)格差距過大，如人工關(guān)節(jié)，價(jià)格從10000多元到80000多元不等，病人的經(jīng)濟(jì)條件不同，承擔(dān)力不同，對(duì)耗材的選擇不同，對(duì)于受耗材影響較大的病種，經(jīng)常有參保人因?yàn)橄拗剖褂脙r(jià)格過高的耗材而不滿，可以制定不包含耗材的定額，同時(shí)制定耗材最高支付限價(jià)，若病人選用價(jià)格高的耗材，高出部分自費(fèi)。對(duì)于價(jià)格過高的耗材通過目錄庫進(jìn)行管理，適度限制使用。