個案管理對乳腺癌患者化療期間遵醫行為及生活質量的影響

魏淑霞 王 柳 閆小晶 劉麗娟 郝園園 郭素麗 郭英俊

（中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口 075000）

乳腺癌在我國女性腫瘤中位居前列，且嚴重影響患者身心健康，甚至威脅患者生命，屬于婦女常見惡性腫瘤之一，發病率有逐年上升的趨勢[1]，且發病年齡日趨年輕化[2]，乳腺癌的治療是綜合性的治療，而化療是繼手術、放療后又一主要的全身性治療手段?；煰熜Т?，同時副作用也大，且患者不宜耐受，嚴重影響患者生活質量或對患者心理造成負面影響，不良反應嚴重時患者甚至自行停止化療。在亟須整體性、連續性護理以滿足患者需求的慢性病及腫瘤領域，個案管理是一個重要的解決策略，美國護士資格認證中心（AmericanNurses Credentialing Center，ANCC）將個案管理定義為“一種靈活的、系統的、合作性的方法，為特定的人群提供并協調其醫療護理的服務”。它是一個共同參與的過程，促進個體對醫療護理服務的選擇，以滿足個體的健康需求，達到縮減不必要的服務，降低成本，同時提高護理質量和效果的目的。2015年12月至2016年10月，我科啟動了乳腺癌個案管理，由個案管理師介入乳腺癌患者護理全程，實施健康教育和指導，使患者在治療期間得到全程照護；出院后進行持續追蹤，明顯提升了患者的治療依從率，促進了患者的康復?，F報道如下。

1 臨床資料

選擇2015年12月至2016年5月（采用個案管理前）在我科接受化學治療的乳腺癌患者53例，為對照組，選擇2016年6月至2016年10月（采用個案管理后）接受化學治療的乳腺癌患者53例，為觀察組。納入標準：①經組織病理學證實為原發性乳腺癌的初診患者；②無精神疾病、認知障礙等病變；③患者知情和自愿配合。兩組患者均無嚴重的心血管等合并癥，其年齡、職業、文化程度、經濟收入等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組接受治療乳腺癌患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組給予常規護理措施：住院期間保證病房環境；制定飲食計劃并督促執行；指導用藥；密切觀察病情；及時健康宣教；出院前給予強化教育；告知其化療的注意事項，可能出現的問題及應對方法；幫助患者建立正確的生活方式，如按時作息、合理飲食、實施鍛煉、處事樂觀豁達等；介紹成功康復病歷，以增強信心；出院后未給予任何形式的的隨訪。

2.2 觀察組 觀察組在常規護理的基礎上應用個案管理。乳腺癌個案管理師的遴選：個案管理師可以由醫師、護理人員或其他醫療成員擔任，必須是經驗豐富的臨床專家而且具高學歷[3]。我科由從事乳腺專科工作5年以上且專科學歷以上的護士擔任，具有豐富的理論知識基礎及溝通協調能力。采取“一對一”的管理。

乳腺癌個案管理分為評估、計劃、實施、評價和反饋5個步驟[4]。其中評估、計劃、實施、評價均為院內進行，且干預過程中詳細記錄患者的相關資料，出院后隨時接受患者的反饋、電話咨詢，解答患者的疑問并進行跟蹤記錄。

2.2.1 評估 病房訪視，個案管理師首先評估患者的一般信息、疾病信息、社會支持情況與心理狀態、信仰、經濟收入和社會保險資源等；與患者及家屬共同討論如何面對病情及診斷；與醫生溝通患者的診斷與治療。并建立個人管理手冊，做好患者整個治療期間以及回訪期間的相關記錄和資料收集工作。

2.2.2 計劃 根據化學治療評估結果與醫生溝通治療方案，提出若干化學治療管理目標，與患者及家屬共同討論化學治療管理目標的可操作性并初步擬定解決對策。

2.2.3 實施

2.2.3.1 確定臨床路徑 個案管理師根據具體病情，確定臨床路徑，并對治療過程中患者對醫療和護理產生的矛盾等問題，及時了解、溝通并向相關醫護主管責任人匯報，協助解決問題。

2.2.3.2 健康宣教 采用多維度系統化溝通宣教模式，滿足患者各時段健康宣教需求：①理論講解：每周由個案管理師“一對一”的進行乳腺癌患者化療相關知識的健康宣教，并進行現場答疑。②微信網絡平臺：患者通過掃描科室二維碼加入微信群，個案管理師通過微信平臺發送乳腺癌化療相關知識，方便患者隨時查詢。③制作乳腺癌化療健康教育相關材料，并制作成視頻，在病房滾動播放。

2.2.3.3 運動干預 制定有氧運動計劃，有氧運動是指大肌群參加的運動強度相對較低、持續時間相對較長的以有氧代謝為主要代謝形式的運動[5]。指導患者監測脈搏，以此調整運動方案，積極通過多種聯系渠道獲得患者運動計劃的完成情況，督促并針對性調整強度。

2.2.3.4 心理支持 記錄患者的情緒狀況，患者常常面臨疾病本身與治療帶來的心理障礙，嚴重損害心理和職業功能，導致其生活質量下降。常見的心理障礙有抑郁、焦慮、恐懼、社交孤立等。對于心理障礙的患者要運用專業溝通技巧和理論知識及時給予心理疏導，減少患者消極治療情緒。使其最終能夠以良好的心態去面對疾病，克服復發恐懼，使其積極面對生活。

2.2.3.5 院外膳食干預 由專業營養師制定低脂高能飲食處方，酌情引入藥膳，鼓勵患者按處方飲食，要求患者每周二、周四15:00定期反饋飲食狀況，由營養師評價，并及時提出改善方案。

2.2.4 評價 監測計劃向既定目標的完成情況。由腫瘤科護士長負責組織討論會，重點討論乳腺癌患者化學治療個案管理目標的完成情況、患者發生的特殊情況及無法完成目標的原因。討論會每月4次，如遇到特殊情況隨時進行。

2.2.5 反饋 電話隨訪，每周督促并跟蹤了解患者出院后的治療情況，促進患者自覺遵醫，有助于建立醫院-家庭雙重監督機制，在患者出院后1周進行電話隨訪，并借助微信組建“粉紅絲帶俱樂部”交流平臺，隨時了解患者出院后情況，并對患者所出現的情況進行指導，提高治療的依從性。

2.3 評價指標

2.3.1 遵醫行為[6]采用問卷調查的形式進行評定,問卷包括4個方面：按醫囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食、按時復查。

2.3.2 癌因性疲乏 應用修訂的Piper疲乏量表[7]（RPPS）評價患者癌因性疲乏程度。量表包含4個維度、22個條目，總分換算為10分制，以0分為無癌因性疲乏、1～2 分為輕度疲乏、3～6 分為中度疲乏、7～10分為嚴重疲乏，統計護理前后患者癌性疲乏出現率及發生程度。

2.3.3 生活質量 采用歐洲癌癥研究機構治療組織針對癌癥患者制定的生活質量問卷（QLQ-C30）進行生活質量測評[8]。共30個條目，5個功能領域：軀體功能、角色、認知、情緒、社會功能其中，條目29、30分為7個等級，根據其回答選項，計為1～7分；其它條目分為4個等級；從沒有、有一點、較多到很多，評分1～4分。得分越高，說明功能狀態和生活質量越好，該量表具有較好的信度、效度、反應度及可行性。

2.4 調查方法 通過面對面宣教、電話隨訪，微信咨詢等方式，將個案管理師定期專業指導與患者咨詢相結合，完成所有患者首次化療時（護理前）、出院3個月后（護理后）患者遵醫行為執行情況、癌因性疲乏及生存質量評價。

2.5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件包處理，生活質量用±s表示，組間比較行獨立設計的t檢驗，婚姻狀況、學歷等計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者遵醫行為情況 出院3個月后，觀察組按時復查比例高于對照組 （P＜0.05）；兩組按醫囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者遵醫行為情況對比[n（%）]

3.2 兩組患者護理前后癌因性疲乏程度對比 護理前觀察組3例（5.66%）未見癌因性疲乏，對照組2例（3.77%）未見癌因性疲乏，兩組比較差異無統計學意義（P=0.32）；護理后觀察組4例（7.55%）未見癌性疲乏，對照組2例（3.77%）未見癌性疲乏，兩組比較差異無統計學意義（P=0.47）。觀察組在護理前后癌因性缺乏程度比較差異有統計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者護理前后癌性疲乏程度對比[n（%）]

3.3 兩組患者護理后生活質量對比 出院3個月后，觀察組軀體功能、角色、認知、情緒、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05），見表 4。

4 討論

4.1 個案管理可改善乳腺癌化療患者的遵醫行為依從性是指患者在就醫后其行為與臨床醫囑的符合程度，依從性不佳不但影響患者正常康復，甚至嚴重干擾醫護工作的進行[9]。按時復查，是乳腺癌化療患者跟蹤疾病治療效果的重要指標。結果顯示，通過個案管理，觀察組出院3個月后按時復查患者明顯多于對照組，說明個案管理是促進遵醫行為的有效措施；而實施個案管理護理的其它指標效果不如住院期間，原因可能是隨著出院時間的延長，患者以及家屬認識越來越淡化，并且部分患者出院后會重新踏上工作崗位，復雜的人際關系以及工作、生活的壓力等諸多干擾因素，影響了患者的遵醫行為。這提示我們今后需進一步完善個案管理護理模式，通過為患者提供健康教育及信息交流的平臺，建立醫患之間的溝通橋梁，對患者進行持續追蹤，提高隨訪及時性、加強家庭支持等，強化對患者的監督，保證護理干預措施的及時性、全面性，有效的幫助患者度過化療全程。

4.2 個案管理可降低乳腺癌化療患者癌因性疲乏的程度 癌因性疲乏與正常健康人群感受到的疲勞是完全不同的,與通常的疲勞相比，癌因性疲乏是不能通過充分休息而緩解的異常疲勞：疲勞程度與體力消耗不成比例，還會影響機體的一些功能[10,11]。乳腺癌患者的疲乏程度明顯高于其他種類的癌癥患者[12]，是癌癥患者最常見的、導致患者痛苦的癥狀之一，甚至有些人認為其較疼痛、惡心、嘔吐等癥狀更令人痛苦。它可以從各個方面降低癌癥患者的生活質量，還會影響患者對治療的依從性，甚至影響生存期[13]。研究結果顯示，通過個案管理后癌性疲乏程度輕于干預前，提高醫護人員以及患者本人對癌因性疲乏的認識和教育，針對性提供心理護理干預，對減輕患者的癌因性疲乏的程度和提高生活質量具有積極意義。

表4 兩組患者護理后生活質量對比（分，±s）

表4 兩組患者護理后生活質量對比（分，±s）

組別 n 軀體功能 角色 認知 情緒 社會功能觀察組 53 80.42±10.23 72.94±8.84 77.38±12.79 76.51±11.07 75.85±12.28對照組 53 68.64±12.41 63.87±10.71 66.21±12.23 66.21±10.09 66.89±12.13 t 5.33 4.75 4.60 5.01 3.78 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.3 個案管理可提高乳腺癌化療患者的生活質量 乳腺癌個案管理是以乳腺癌多學科治療團隊為基礎的高級護理實踐模式之一，是醫學發展和滿足患者需求的必然產物。雖然不同國家對于乳腺癌個案管理的運行、管理等方面有著不同的見解，但是乳腺癌個案管理對于患者、醫療團隊、醫院，甚至整個社會的重要性都是毋庸置疑的[14]。本研究在觀察組開展個案管理時，首先整合其臨床資料，使院方明確患者出院后的護理環境，包括家庭、社會、文化差異等因素，因此護理方案的制定更具針對性。其次個案管理小組通過多種渠道與患者時刻保持聯系，可及時獲得患者院外心理狀態變化及家庭護理實施情況，進而對個案管理措施進行調整或強化。院內護理期間，個案管理人員均已掌握一定心理干預技巧，基本能使患者合理面對胸部美觀下降等因素造成的不良影響，保持積極的心態；然而院外醫護環境變化，患者可能出現性格變化、自尊感缺失等問題，這均可能導致患者對預后期望下降，進而影響遵醫行為的執行?？梢娭挥腥嬲莆栈颊叩那闆r，方可有效促進遵醫行為，然而傳統護理僅局限于定時的上門與電話隨訪，存在一定片面性，因此觀察組隨訪引入多維度系統化溝通宣教模式，有效填補了以往的不足。個案管理中，除強調通過定期組織的院內講座加強健康知識教育外，還積極組織團體活動，鼓勵家屬及社會參與到患者的院外治療中，這有助于引導、改變外界對乳腺癌的認識，使患者獲得更全面的家庭社會支持。對減輕患者的癌因性疲乏癥狀和提高生活質量具有積極意義。

綜上所述，個案管理有助于提升乳腺癌患者術后化療期間遵醫行為的執行，有助于減少癌因性疲乏、提升其生活質量。