問題管理在精神科護理記錄質量管理中的應用

時俊芳

（天津市安定醫院，天津 300222）

問題管理是以解決問題為導向，以挖掘問題、表達問題、歸結問題、處理問題為切入點的一套管理理論和管理方法[1]。有研究表明，問題管理模式在外籍患者跨文化護理[1]及急診預檢分診[4]等護理領域中應用起到了顯著效果。由于精神疾病患者精神癥狀復雜且與生理、心理、社會諸多因素有關，住院期間需要防范的危險因素相對較多，同時有可能涉及一些法律問題，那么提高精神科護理記錄的書寫質量尤為重要。它不但能夠更客觀的記錄患者病情，為治療和護理提供依據，同時亦可作為法律依據減少醫療糾紛的發生，所以精神科護理記錄質量管理是精神科護理管理的一項重要工作。2015年7-12月，我科室試將問題管理模式引用到精神科護理記錄質量管理中，對護理記錄質量改進取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為避免護理人員護理記錄書寫水平差異影響研究結果，采用非平行對照。2015年全年我科室護理人員無人員變動。護士長1名為N4級，參與護理記錄書寫的責任護士16名，其中N3級4名、N2級8名、N1級3名、N0級1名。2015年全年護理記錄工作量為3 921次，其中對2015年1-6月期間完成的1 812次護理記錄為改進前的傳統質量管理模式，作為對照組；對2015年7-12月完成的2 109次護理記錄采用問題管理模式，作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 傳統質量管理方法 護士長以小講課形式定期開展護理記錄書寫培訓，護士長每個工作日檢查上個工作日至今的護理記錄，發現問題及時告知當事人予以修改，并在缺陷記錄本上予以記錄，與個人績效掛鉤。同時在下次小講課時針對全員將近期發現的問題匯總并培訓，以免再次發生。

1.2.2 問題管理模式

1.2.2.1 成立護理記錄質量管理組 護士長作為質量管理督導，將16名責任護士分成4個質量責任組，每組4名成員。在每個質量組的成員組成上，按層級劃分，其中1名N3級護士作為組長，2名N2級和1名N0或N1級護士為組員；同時保證每組4名成員分別來自不同班次，且互相之間形成交接班關系，以保證質量管理的連續性。同時將本科室的護理記錄也平均分成4組，由每個質量管理組固定負責一組護理記錄的質量管理工作。

1.2.2.2 發現問題 責任護士在交接班時對上一班次書寫的本責任組負責的護理記錄進行檢查，發現問題及時與當事人確認修改。護士長每個工作日檢查上個工作日的護理記錄，發現問題及時告知當事人修改。發現問題者將問題內容、當事人及出現問題的護理記錄所屬的責任組登記在問題管理本上。

1.2.2.3 歸納和分析問題 質量責任組長每周對本組負責的護理記錄發現的問題與本組成員討論并進行匯總。護士長每周組織各組組長召開護理記錄問題討論會，將問題分析原因、歸類，通過分析歸類發現，一部分缺陷問題與責任護士規范護理文件書寫意識不強、缺乏責任心有關[2]，如記錄不全、漏項漏記、記錄不及時、無連續性、記錄與其他醫療文件不一致等。這些問題完全可以通過質量管理加強護士責任心來加以避免或減少，將這部分問題歸納為責任心相關問題。而另一部分缺陷問題與個人水平因素有關，如措詞不當、精神專科知識缺乏導致精神癥狀判斷不準確、風險預見性差，風險評估不準確等，這些問題需要長期積累逐漸提高水平，將這部分問題歸納為非責任心相關問題。同時經過統計匯總找出多發性問題及人員，并針對問題進行點評與討論，提出整改措施及標準化方案。

1.2.2.4 解決問題 質量責任組長將討論會提出的整改措施及標準化方案傳達至本組成員，做到人人知曉，同時在小組中對本組成員的多發問題集中強化培訓，對責任心相關問題涉及的人員提出警示并著重檢查。低層級護士由于專業知識缺乏很容易出現混淆精神癥狀或對癥狀描述不準等非責任心相關問題，對這類薄弱人員責任組長有計劃地進行有針對性的培訓，結合案例總結經驗，不斷提高其個人專業水平，將護士分層管理滲透其中。同時利用小組微信群及時解決小組成員在書寫護理記錄過程中遇到的相關問題，使小組成員間形成互助，教學相長，互相促進，不斷提高。護士長每月對各組負責的護理記錄出現的問題匯總整理，以問題發生率對各組排名并結合各級護理質量檢查中護理記錄的檢查結果在各組中開展評比活動，同時對反復出現的責任心相關問題實行雙重處罰，小組評比結果與組中全體成員績效掛鉤。

1.3 評價方法 ①護理記錄問題發生率，即問題護理記錄例數/護理記錄完成總例數；②責任心相關問題發生率，即責任心相關問題護理記錄例數/問題護理記錄例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05位差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施問題管理模式前后護理記錄問題發生率的比較 觀察組護理記錄問題發生率低于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 實施問題管理模式前后護理記錄問題發生率比較

2.2 實施問題管理模式前后護理記錄責任心相關問題發生率的比較 觀察組護理記錄的責任心相關問題發生率明顯低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 實施問題管理模式前后護理記錄責任心相關問題發生率比較

3 討論

3.1 傳統的護理記錄質量管理方法是由護士長檢查護理記錄，發現問題并組織全員培訓，參與書寫護理記錄的責任護士作為被查者和學習者只是被動接受，久而久之，易產生被動慣性，不利于調動護士的主觀能動性。問題管理模式使護士從觀念上根本改變，變被動為主動，調動全員參與到問題管理當中，更新了管理理念，護士不僅是被查者，更是問題的發現者，角色的轉變使護士以積極的態度面對問題，明顯提高了工作的主動性和積極性。護士在檢查他人書寫的護理記錄的同時取長補短，通過主動查找問題、分析討論問題不斷提高自身發現問題、解決問題的能力，使實施問題管理模式后觀察組的護理記錄問題發生率明顯少于對照組（P＜0.01）。同時采用問題管理模式后，在護理記錄書寫的培訓方式上也做出了改變，將傳統的全員培訓、標準化培訓轉變為有針對性的培訓，將培訓重心向多發性問題和薄弱人員轉移，避免了已掌握的問題反復說，愛出錯的環節照樣錯的問題，提高了護士對培訓的積極性，節省了護士的時間，真正做到了有的放矢，使培訓效果和效率明顯提高。在實施問題管理模式后，統計每月的護理記錄問題發生率呈不斷下降趨勢，護理記錄的缺陷問題減少說明了護理記錄質量的提高。

3.2 問題管理模式利用質量管理分組充分體現了護士分層管理和護理工作的連續性，及時發現并解決問題。同時將團隊建設融入到質量管理之中，調動小組成員間的互幫互助，使小組成員在互助中相互促進，整體水平不斷提高。通過小組間評比和整組績效考核激發了護士的團隊意識和集體榮譽感，以小集體帶動大集體，使護士的團隊意識及責任意識增強。使責任心相關問題發生率降低。

4 小結

問題管理模式是四大管理模式之一，它已廣泛應用于工、商等多個領域及護理管理中，并取得了良好的效果[3]。問題管理模式強調將工作中的潛在問題挖掘出來，其內涵在于對這些問題及時發現、解決，提高護理工作效率[4]。通過實施問題管理模式，我科室護理記錄問題明顯減少，質量提高，護士主動管理的意識及責任心增強，書寫精神科護理記錄的水平不斷提高。將問題管理模式應用到精神科護理記錄的質量管理中對精神科護理記錄的質量持續改進有明顯效果。