中國慢性淋巴細胞白血病患者的年均經濟負擔分析

朱水清 杜立哲 陶立波 肖敦明 張 玥 徐映銳 宣建偉

（1上海盛特尼醫藥科技有限公司 上海 200030；2 西安楊森制藥有限公司 北京 100020；3中山大學醫藥經濟研究所 廣州 510006）

慢性淋巴細胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）是造血系統的一種單克隆性B淋巴細胞增殖性疾病[1-2]。CLL在西方國家為最常見的成人白血病，占所有成人白血病的30%[3]，而中國發病率較低，根據2010年東亞流行病學數據和中國人群數據測算估計發病率為0.27/100,000。其中在我國男性發病率高于女性，男女比為2:1[3]，且中位發病年齡為60歲[3]，低于西方國家70歲的發病年齡[4-5]。根據NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network 2017），絕大多數CLL患者都會疾病進展復發，且CLL患者的總生存期（OS）通常為5.9到12.5年[6]。根據中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2015年版）[7]，常規化療及免疫化療仍是治療CLL患者的常規方案。然而有研究表明超過58%的CLL患者因化療嚴重的不良反應和昂貴的醫療花費而最終放棄治療，這對患者的疾病控制和生活質量都產生了較大影響[8]。且有研究表明[9]，采用通用的EORTCQL QC 30量表對CLL患者進行評估發現與健康人群相比，CLL患者在幾乎在所有的領域報道了較低的生命質量（QoL）。

目前，日本和德國等地區已開展了CLL患者的經濟負擔研究[10-11]，而我國尚缺乏關于CLL患者的常規治療方案的經濟負擔定量研究。本研究擬通過對直接醫療成本、直接非醫療成本和間接成本進行定量研究，全面評估采用常規治療方案治療的CLL患者（包括初治以及復發CLL患者）的年均經濟負擔，為臨床合理優選治療方案和促進衛生資源的合理配置提供科學依據和政策建議。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 文獻研究法

文獻研究的方法主要用于確定并整理已公開發表的CLL疾病負擔的相關研究，包括CLL的流行病學、CLL患者的經濟負擔和生命質量研究。本文主要回顧了近10年的中國知網（CNKI）、萬方（WANGFANG）、EMBASE和PubMed數據庫，通過關鍵詞檢索，提取文獻中的相關數據，為專家咨詢問卷的設計提供理論框架。

1.1.2 問卷設計

本研究基于文獻綜述的結果，確定目前缺少的研究數據并在此基礎上設定框架以設計問卷，對CLL患者在以化療為基礎的臨床常規治療方案（包括常規化療和免疫化療）治療過程中產生的所有花費進行收集。問卷的結構主要包括3個部分，包括目前接受臨床常規治療方案的CLL患者的直接醫療成本、直接非醫療成本和間接成本。其中直接醫療成本包括：門診費用（除治療藥品）、床位費及護理費、掛號及診療費、手術費、檢查檢驗費用、治療藥品費用以及化療相關的支持性用藥（包括輔助用藥以及預防和治療不良反應的用藥）；直接非醫療成本包括：年均營養品費及其他直接非醫療費用；間接成本包括：年均生產力損失費用和年均照護費用。

1.1.3 專家咨詢會(Delphi Panel)

由于CLL在我國屬于罕見病，且分布范圍廣，長期隨訪困難，因此難以從患者角度收集相關數據。本研究根據地理分布情況在全國選擇5個具有代表性的城市：廣州、杭州、武漢、成都和西安，共選取22家三甲醫院的副主任醫師以上級別的臨床專家開展專家咨詢會。對收集到的CLL患者的年平均直接醫療成本、直接非醫療成本和間接成本的數據進行收集、驗證和描述性統計分析。在會上對專家填寫的數據結果進行討論和進一步修正以確保數據的合理性，同時對數據背后的原因進行分析。會后對數據中的極值進行回訪，并根據專家給出的數據的合理理由進行進一步調整以確保數據的準確性。

1.1.4 模型構建

采用Microsoft Excel 2013分別構建中國初治CLL患者和復發CLL患者的年均經濟負擔計算模型，并對模型的關鍵參數（次均治療藥物費用、化療相關的支持性用藥費、次均檢驗費用等）進行單因素敏感性分析，檢驗模型結果的穩健性。具體流程圖見圖1。

模型基本計算公式如下（公式1～4），以C年均總成本表示CLL年均總成本，C年均直接非醫療成本表示年均直接非醫療成本，C年均直接醫療成本表示年均直接醫療成本，C年均間接成本表示年均間接成本，C年均住院費用表示年均住院費用，C年均門急診費用表示年均門急診費用，C年均營養品費表示年均營養品費用，C年均其他直接非醫療費用表示年均其他直接非醫療費用，C年均生產力損失費用表示年均生產力損失費用，C年均照護費用表示年均照護費用。

圖1 慢性淋巴細胞白血病疾病經濟負擔流程圖

表1 CLL患者直接醫療成本相關費用

2 研究結果

2.1 基礎分析參數結果

基礎分析參數的結果來源于上述5個具有代表性城市的22 家三甲醫院血液科和腫瘤科（副主任醫師以上）的臨床專家的專家咨詢會，共回收36份初治CLL有效問卷，34份復發CLL有效問卷。收集到的參數主要包括以下幾類：直接醫療成本（住院費用和門急診費用）、直接非醫療成本和間接成本。具體的直接醫療成本相關費用數據見表1。

直接非醫療成本主要包括年均營養品費用和年均其他直接非醫療費用（比如輪椅等），本研究中初治CLL患者的年均營養品費為6,596元，年均其他直接非醫療費用為8,350元。復發CLL患者的年均營養品費為8,438元，年均其他直接非醫療費用為8,827元。

間接成本主要包括年均生產力損失費用和年均照護費用，其計算方式采用《中國藥物經濟學評價指南》推薦的人力資本法進行間接成本的測算。本研究中初治CLL患者的年均生產力損失費用為25,995元，年均照護費用為18,786元。復發CLL患者的年均生產力損失費用為31,307元，年均照護費用為29,500元。

2.2 CLL患者的年均經濟負擔結果

2.2.1 初治CLL患者的年均經濟負擔測算結果

統計分析得出，通過常規化療的初治CLL患者的年均總成本為258,818元，其中年均直接醫療成本為199,091元，年均直接非醫療成本為14,946元，年均間接成本為44,781元。

2.2.2 初治CLL患者的直接醫療成本

初治CLL患者年均直接醫療成本詳情見圖2。

2.2.3 復發CLL患者的年均經濟負擔測算結果

對復發CLL患者的年均經濟負擔進行統計分析得出，復發難治的慢性淋巴細胞白血病患者的年均總成本為387,450元，其中年均直接醫療成本為309,378元，年均直接非醫療成本為17,265元，年均間接成本為60,807元。

2.2.4 復發CLL患者的直接醫療成本

圖2 初治CLL患者的直接醫療成本

圖3 復發CLL患者的年均直接醫療成本

表2 敏感性分析取值及計算結果

復發CLL患者的直接醫療成本詳情見圖3。

2.3 敏感性分析

2.3.1 初治CLL患者的年均經濟負擔測算結果的敏感性分析

將關鍵參數，如初治CLL患者的次均掛號診療費用、次均手術費用、次均給藥費用、每日床位護理費用、次均住院天數、年均住院次數等上下浮動20%進行敏感性分析，初治CLL患者的經濟負擔在239,100～278,536元之間，對結果影響最大的兩個因素是化療相關的支持性用藥花費和年均住院次數，詳情見表2 、圖4。

2.3.2 復發CLL患者的年均經濟負擔測算結果的敏感性分析

將關鍵參數，如復發CLL患者的次均掛號診療費用、次均手術費用、次均給藥費用、每日床位護理費用、次均住院天數、年均住院次數等上下浮動20%進行敏感性分析，復發CLL患者的經濟負擔在357,369～417,530元之間，對結果影響最大的兩個因素是化療相關的支持性用藥的花費和年均住院次數，詳情見表3、圖5。

圖4 初治CLL患者年均總成本的單因素敏感性分析暴風圖

表3 敏感性分析取值及計算結果

圖5 復發CLL患者年均總成本的單因素敏感性分析暴風圖

3 討論

本研究結果顯示，CLL給患者、家庭和社會帶來的沉重的流行病學負擔和經濟負擔，且該疾病患者生命質量較差。本研究文獻綜述共檢索到3,276篇相關文獻，經過嚴格的納入排除標準篩選后共納入15篇(包括流行病學8篇，經濟負擔2篇，生命質量5篇)。其中8篇[12-19]文獻的總體結果表明，我國CLL患者的發病年齡較西方國家低，男女發病率比例與西方國家相似。同時有5篇[20-24]采用E ORTCQL QC 30，癌癥治療評估量表（FACT-G），EORTCQLQC30量表等的研究均表示采用以化療和免疫化療為主要的治療方式的CLL患者在幾乎所有的領域報道了較低的Qo L，且該患者的情緒健康指數明顯低于普通人及其他癌癥類型患者。

本研究結果顯示初治的慢性淋巴細胞白血病的經濟負擔為258,818元，復發難治的慢性淋巴細胞白血病的經濟負擔為387,450元，均遠高于2017年中國人均可支配收入25,974元[25]；并均超過2017年全國家庭年均收入15.4萬元[26]，根據WHO的定義可被認為是家庭的“災難性支出”[27]。初治CLL患者的間接成本和直接非醫療成本之和（59,727元）以及復發CLL患者的間接成本和直接非醫療成本之和（78,072元）均高于2017年我國年人均可支配收入（25,974元）[12]。

同時，根據敏感性分析顯示，化療相關的支持性用藥對CLL的治療成本的影響最大。化療相關的支持性用藥的成本包括當前化療方案中所用于預防和治療不良反應的成本，其在初治CLL患者和復發CLL患者總成本的占比最高，分別為48.62%和39.09%，這說明CLL患者高昂的年均治療花費很大一部分來源于預防和治療常規化療帶來的不良反應的成本。年均住院次數也是對CLL患者經濟負擔影響較大的因素，說明給藥方式簡單的藥品可以幫助減少CLL患者年均住院次數，從而進一步減輕患者的經濟負擔。同時，高頻的年均住院次數和門診次數也增加了CLL患者除生產力損失和照護費用之外的間接成本，如交通費等。

本研究是第一個采用定量分析方法對中國CLL患者的年均直接醫療成本、直接非醫療成本和間接成本進行全面評估的研究；本研究將CLL患者分為初治CLL患者和復發CLL患者兩種情況，分別測算了初治CLL患者和復發CLL患者的經濟負擔，更符合CLL患者真實的經濟負擔狀況。并且本研究的結果證明年均化療相關的支持性用藥費用高于年均治療藥品費用，分別占化療常規治療方案的年均總成本的49.52%（初治CLL患者）和48.62%（復發CLL患者）。這一研究結果也提示我們應該更多的關注治療方案整體的花費，而非傳統地只關注治療藥物成本，忽略治療方案其他相關成本的研究思路，這將幫助醫療決策者進行更好的臨床決策、優選治療方案、在確保療效地基礎上切實減輕患者負擔。

其次，本研究的結果也證明了采用以化療為基礎的常規治療方案由于以注射給藥為主，初治CLL患者的年均就診次數和次均住院天數較高，分別為16.48次（其中年均住院次數為5.96次和年均門急診次數為10.52次）和12.35天。而復發CLL患者的年均就診次數和次均住院天數為16.61（其中年均住院次數為6.44次和年均門急診次數為10.21次）和14.59天，這也導致了較高的直接非醫療成本和間接成本。

本研究的數據是基于一定數量的樣本和經濟較為發達城市的問卷調研所獲得的，具有一定的局限性：第一，從CLL的患病人群及分布來看，本研究所選用的樣本量的代表性具有一定的局限性，其結果可能與全國大樣本的實際情況存在偏差。

第二，專家填寫的問卷結果一定程度上受不同專家對問卷的理解而有所差異，存在一定的偏倚。但考慮到目前國內并無此類數據且本研究所獲得的數據是基于真實世界情況、由專家根據自身診療實踐填寫的結果，因此基于該數據所得出的研究結果依然具有較高的參考價值，基于大樣本、全國性的真實世界患者的登記注冊研究仍有待進一步開發。

4 總結

本研究通過對CLL患者整體治療過程中的花費進行評估，量化了CLL患者的年均經濟負擔，為幫助衛生等部門合理配置衛生資源提供了科學的證據。同時本研究發現了CLL患者的化療相關的年均支持性用藥成本較高，高于其年均治療藥品費用；化療常規治療方案的年均住院次數較多，這也提示CLL患者需要新的、安全性更好、給藥途徑更為便捷的治療方案以幫助CLL患者減少用與不良反應的預防和治療相關的費用，同時進一步減少醫療資源的使用頻次，以減輕患者的整體經濟負擔。

（責任編輯：劉允海 李鑫銘）

聯動規則: 契約治理

社會契約所要解決的根本問題是尋找出一種結合的形式，使它能夠以全部共同的力量來維護和保障每個結合者的人身和財富，并由于這一結合而使得每一個與全體相聯合的個人又只不過是在服從其本人，并且仍然像以往一樣自由。醫療服務各利益主體在健康資源交換與配置中，尋找和遵循共同的合作規則，各自在保持獨立性的同時服從每一個結合體，這種聯動規則就是建立在契約基礎上的契約治理與合作治理。從醫、保、患三方的關系來看，醫院和醫保機構接受參保者委托，利用公共資源為參保者提供公共產品，在醫院、醫保機構與參保者之間建立的是一種公共受托責任。因此，醫院、醫保機構與患者在委托代理基礎上締結了不同類型的合作契約。具體表現在:被保險人作為醫療保險與醫療服務的需求者，與醫療保險機構之間締結的是保險契約，與醫療服務提供者之間締結的是治療契約，而醫療保險機構與醫療服務提供者之間則是保障契約。此外，藥品藥械市場與醫保機構之間是目錄與價格的談判，依賴于公平的市場交易契約和政府行政力量下的談判契約。總之，在保險契約、治療契約、保障契約等約束下，“三醫”和患者四者之間形成了一種基于委托代理的契約治理關系，并以此為聯動規則，最終指向健康績效。

——摘自翟紹果《“三醫”聯動的邏輯、機制與路徑》（《探索》2017 年第 5 期）