基于Donabedian理論構建的臨床壓力性損傷護理質量評價體系

楊毅　楊小瑩　于梅

[摘要] 目的 探討基于Donabedian理論構建的臨床壓力性損傷護理質量評價體系。 方法 采用德爾菲法對26名專家進行兩輪咨詢，初步構建臨床壓力性損傷護理質量評價體系。 結果 兩輪專家咨詢的問卷有效率分別92.30%和100.00%；變異系數分別為0.121～0.163和0.073～0.184；判斷依據Ca為0.839、熟悉程度Cs為0.847、權威程度Cr為0.843。Kendall協調系數分別為0.541、0.743，專家意見協調性較高（P < 0.05）。結構-過程-結果三個維度的臨床壓力性損傷護理質量評價體系包括一級指標3項，二級指標15項，三級指標32項。 結論 專家咨詢的積極系數、變異系數、權威系數等結果提示專家咨詢代表性和可信度高，本研究構建的臨床壓力性損傷護理質量評價體系有利于臨床壓力性損傷護理質量的持續改進。

[關鍵詞] Donabedian理論；壓力性損傷；護理質量評價

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0137-04

Establishment of evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing based on Donabedian theory

YANG Yi1 YANG Xiaoying2 YU Mei2

1.Nursing Department， Civil Aviation General Hospital， Beijing 100123， China；2.Department of Spine， the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army， Beijing 100123， China

[Abstract] Objective To explore the evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing based on Donabedian theory. Methods Delphi method was adopted in this study. Through 2-round of consultation， the general evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing was built up by 26 experts. Results The effective rates for the experts′ questionnaire consultation in 2 rounds were 92.30% and 100.00% respectively； the variation coefficient in first round was between 0.121-0.163 and in second round was between 0.073-0.184； the determination coefficient was 0.839， the familiar coefficient was 0.847 and the degree of authority coefficient was 0.843. The Kendall coefficients were 0.541 and 0.743， and it showed that the experts had an high agreement with the system. The structure-process-outcome system includes 3 primary indicators， 15 secondary indicators and 32 tertiary indicators. Conclusion High representativeness and dependability is proved by the results of experts' consultation such as active coefficient， variation coefficient and authority coefficient. The clinical pressure sore nursing evaluation system in this study is conductive to continuous improvement of clinical pressure sore nursing.

[Key words] Donabedian Theory； Pressure Sore； Evaluation System of Nursing Quality

美國學者Donabedian[1]首次提出通過測量結構-過程-結果三個維度的質量指標，對醫療服務質量進行評價，該理論指出，護理敏感性質量指標包括結構、過程和結果。就Donabedian的“結構-過程-結果”模式[3-4]而言，現階段護理服務的質量評價指標往往集中于“結果”層面，而缺少對“結構”和“過程”兩大重要維度的評價[5]。壓力性損傷一直是臨床護理和管理的重點和難點，其效果是衡量護理指標的主要內容之一[6]。有研究顯示，住院患者壓力性損傷發生率為3%～12%[7]，不僅表現為局部組織受損或開放性潰瘍，也可能伴有疼痛[8]，影響患者生活質量和疾病轉歸。目前，管理缺乏集風險識別、壓瘡評估、標準防范、質量監控為一體的管理模式[9]。本研究運用Donabedian理論構建的臨床壓力性損傷護理質量評價體系，取得了良好的效果?，F報道如下：

1 對象與方法

1.1 編制函詢問卷

以Donabedian理論為基礎，結合臨床壓力性損傷質量管理內容和患者需求，在參照國內外文獻和10名本領域多地區資深專家焦點團體訪談基礎上形成問卷初稿[10-12]。問卷由3部分組成：①問卷說明（致專家信）。簡要介紹Delphi法的工作原理，闡明本課題的研究背景，研究目的、意義和時間。②專家一般資料和問卷正文（專家意見表）。說明填寫要求，請專家判斷每一選項的合適分值以及專家針對本研究提出的意見或建議。專家的一般情況調查表包括護理工作年限、該方向研究年限、護理管理工作年限、醫院等級、學歷、職稱等信息。問卷正文采用Likert 5級評分法，1分代表強烈反對（不重要）、2分代表反對（不太重要）、3分代表不確定、4分代表同意（重要）、5分代表完全贊同（非常重要）。同時附有修改意見欄目，專家可提出修改與刪除。③專家對研究問題的判斷依據及其賦值標準見附表1。熟悉程度采用5級評分標準：很熟悉1.0，較熟悉0.8，一般熟悉0.6，不太熟悉0.4，生疏0.2。見表1。

1.2 遴選函詢專家

選擇研究臨床壓力性損傷、壓力性損傷管理領域的資深專家作為函詢對象。本研究采用便利抽樣法抽取26名專家，納入標準：①本科及以上學歷；②從事相關研究工作≥8年；③中級及以上技術職稱；④自愿參加專家咨詢；⑤能夠持續參加下輪函詢；⑥學術成果：發表過本領域核心期刊研究論文兩篇及以上，并承擔全國、地區本領域教學任務。專家一般資料，①工作單位：均為三級甲等醫院；②學歷：本科20名，碩士4名，博士2名；③地域：北京14名，河北6名，山西4名，上海2名；④從事研究年限：8～10年20名，>10～20年4名，>20年2名；⑤職稱：主管護師10名，副主任護師14名，主任護師2名。

1.3 問卷發放與回收

問卷采用當面或郵件發放的形式，每輪間隔4～5周。第一輪進行問卷研究背景、研究目的、Likert 5級評分方法、一般資料等收集，并整理專家意見，將結果隨同第二輪問卷反饋專家，確保問卷質量和有效性。回收第二輪問卷分析后，結合專家意見進行修改，最終專家意見已經基本趨于一致，結束咨詢，確定最終指標。

1.4 質量控制

指標框架形成階段在文獻查閱、臨床調研以及10名本領域多地區資深專家焦點團體訪談基礎上，經課題組反復論證形成，保證指標框架的完整性與科學性。專家函詢階段，嚴格遵循Delphi法專家遴選標準，選擇專業內較權威、學術造詣較深（發表過本領域核心期刊研究論文2篇及以上，并承擔全國、地區本領域教學任務）及積極性高的專家26人，并通過短信或郵件形式提醒。分析階段雙人核實，問卷有效與否以20%的條目缺失率為基準，缺失率>20%者，返還專家并請其填寫完整后于1周內回復。

1.5 問卷信度與效度

第一輪Cronbach′α = 0.912>0.8，第二輪Cronbach′α = 0.926>0.8，可信度度較高[15]。發放問卷前請6名專家對問卷的內容效度打分進行評價，整體內容效度為0.912>0.8，效度較高。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據統計和分析。指標的描述性分析采用構成比、率表示；專家積極系數采用問卷回收率表示；專家的意見集中程度采用指標的同意率和賦值（均數±標準差）表示。指標同意率采用二分變量法，有效指標同意率≥75%[13]。專家意見協調程度采用變異系數及Kendall協調系數表示，Kendall協調系數用W表示，W在0～1之間，W越大，協調程度越好。指標確定同時滿足重要性賦值>3.5及變異系數<0.25為標準[14]；專家權威程度以專家判斷依據和專家對咨詢問題的熟悉程度表示。

2 結果

2.1 專家積極系數

專家積極系數用問卷回收率表示，兩輪問卷回收率均為100%，有效率分別為92.30%、100%。專家參與本研究的積極性高。專家意見提出率，以提出修改意見的條目數除以總條目數，結果分別為32.46%、11.00%，逐漸趨于最終意見基本一致。

2.2 專家意見協調程度

第一輪專家意見Kendall協調系數為0.492～0.556，第二輪為0.701～0.794（P < 0.05），專家意見在一定水平上協調、可靠。見表2。

2.3 專家權威程度

判斷依據為0.839，熟悉程度為0.847，權威程度為0.843，權威程度≥0.70[16]。本研究專家權威程度較好，保證了專家咨詢結果的可靠性。

2.4 函詢結果

第一輪德爾菲函詢結果，各級指標同意率為78.81%～82.31%，賦值均數為3.72～3.98，變異系數0.121～0.163（P < 0.05）。第二輪德爾菲函詢結果，各級指標同意率為88.81%～100.00%，賦值均數4.181～4.852，變異系數0.073～0.184（P < 0.05），專家意見基本一致[16]，壓瘡護理質量評價體系實用性較強。見表4。

3 討論

3.1 專家的積極性、權威性和協調性分析

本研究中德爾菲函詢專家26名，涵蓋4個地區，臨床經驗豐富、代表性強。在可靠性方面，一般來說，判斷咨詢表回收率80%以上則具有很好的調查標準[17]。本研究顯示，兩輪咨詢的有效回收率分別為92.30%和100%，提示研究可靠性好，專家關注度、配合性好。在權威性方面，判斷依據為0.839、熟悉程度為0.847、權威程度為0.843，權威程度≥0.70，提示問卷有較好的權威性[17]，咨詢結果可靠，對研究內容有較高的把握，專家具有代表性和權威性。專家意見的一致性用專家意見的集中程度和協調程度表示，Kendall'S賦值均數為4.09～4.85，變異系數為0.04～0.21，符合<0.25的標準，兩輪Kendall'S協調系數各級指標均P < 0.05，提示專家意見協調性高[18]。

3.2 壓力性損傷臨床護理質量評價體系分析

壓力性損傷是臨床常見的并發癥，是臥床和老年患者的一個災難性合并癥，以復雜難以愈合的慢性傷口為臨床特征，預防被認為是最經濟的舉措[19]，減少壓力性損傷的發生是護理管理的重要內容和目標，預防工作已被認為是系統過程中臨床護理的核心內容[20]。本研究以Donabedian理論為基礎，實現“結構-過程-結果”三維臨床質量管理評價體系，涵蓋一級指標3項，二級指標15項，三級指標32項，明確了臨床壓力性損傷質量管理的重點環節和高危因素，對壓力性損傷預防起到重要作用。

3.2.1 人員配備與培訓是質量管理的基礎 在結構質量中，科室壓力性損傷質量控制小組的建立，與醫院相關組織的無縫隙對接，落實各項相關制度、質控標準是基本的組織保證。人員按照床護比例分層配置是質量落實的基礎。有研究顯示，醫院管理者和臨床護士缺乏相關預防和處理的新知識或知識層次仍停留在低水平[21]，所以護理人員的規范培訓具有重要意義。同時要保證質量管理流程記錄清晰，解決問題及時，促進壓力性損傷臨床質量管理的正常運行。

3.2.2 過程質量是臨床管理的核心 規范評估、高危因素識別到移動技術、減壓裝置應用，大小便處理、會陰皮膚保護，傷口的規范處理，及時與家屬、責任護士、護士長、護理部的溝通，健康教育的實施，環節質量控制全過程的記錄，均是壓力性損傷臨床質量管理的核心內容，通過結構-過程-結果三維臨床質量管理評價體系的建立，保證了重點環節及難點問題的解決。

3.2.3 結果質量是管理的重點與難點 傷口的轉歸、患者及家屬的配合行為和滿意度、相關知識（如營養、傷口、大小便、會陰皮膚護理等）的知曉情況均是結果質量的控制與評價的重點和難點。進入結果評價期出現的問題，需要回溯制度的保證，回溯各個護理環節質量，其中相關文書的檢查與評價是科室護士長必須把關的終末環節。

綜上所述，構建科學、系統的護理質量評價指標體系有利于提高護理質量和護理管理水平，有利于護理學科的發展和護理?？迫瞬诺呐囵B[22]。Donabedian的“結構-過程-結果”模式是國際上普遍應用的、成熟的醫療質量評價模式，其科學性已經被業內廣泛認可且歷久彌新[13]。通過該模式的應用，豐富了臨床壓力性損傷質量管理的內容，規范了流程，多維度評價了該項質量管理效果，對提高臨床護理質量管理有積極作用。

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（收稿日期：2017-12-10 本文編輯：王 娟）