獨活寄生湯對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者關節(jié)液細胞因子水平影響的臨床研究
——附40例臨床資料

陳健榮 包杭生 盧國良 吳 峰 鄒澤良 周活龍

（佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山528000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是一種以關節(jié)軟骨變性破壞及骨質增生等病理變化為特征的慢性骨關節(jié)疾病[1]，主要以關節(jié)腫痛、功能障礙為臨床表現(xiàn)。目前，并沒有根治KOA的方法，西醫(yī)保守治療主要以消炎止痛為主，對于嚴重的KOA患者則行全膝關節(jié)置換術（TKA），但費用高、創(chuàng)傷大，部分患者術后功能恢復欠理想。中醫(yī)藥治療本病有多種方法，如內(nèi)服中藥制劑、貼敷療法、中藥熏蒸、針刀治療等，且有良好的治療效果[2]。獨活寄生湯是治療痹癥日久、肝腎兩虛、氣血不足證的名方，出自《備急千金要方》。臨床研究表明，獨活寄生湯可以抑制多種炎癥介質及細胞因子的釋放和產(chǎn)生，減輕關節(jié)滑膜炎癥，并通過抑制軟骨基質的破壞，延緩關節(jié)軟骨的退變，對防治 KOA 具有一定的意義，有學者猜測關節(jié)液細胞因子水平變化或者更能直接反映KOA的病變程度，但相關研究仍鮮有報道[3]。本研究在常規(guī)治療基礎上加用獨活寄生湯治療KOA患者，并與單純常規(guī)治療進行對照，觀察獨活寄生湯對膝關節(jié)關節(jié)液腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平，以及西大略湖和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分和膝關節(jié)軟骨MRI T2值的影響，探討獨活寄生湯可能的作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床材料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月佛山市中醫(yī)院門診或住院治療的KOA肝腎兩虛、氣血不足證患者80例，用隨機數(shù)字表法以1∶1比例分成治療組與對照組。治療組40例：男12例，女28例；平均年齡（55.56±8.26）歲；平均病程（32.64±16.43）個月；病情分級（按照Kellgren-Lawrence X線分級標準）Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。對照組40例：男14例，女26例；平均年齡（58.32±7.85）歲；平均病程（38.53±18.78）個月；病情分級Ⅰ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級15例。2組患者性別、年齡、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)KOA診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關節(jié)炎診治指南》[4]。（2）中醫(yī)肝腎兩虛、氣血不足證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。臨床癥狀體征：腰膝疼痛、萎軟，肢節(jié)屈伸不利；或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短。舌脈象：舌淡苔白，脈細弱。

1.3 納入標準 符合西醫(yī)KOA診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；患者年齡在40～70歲，病程3～15個月之間；病情分級在I～III級；就診之前1個月內(nèi)未服用任何含有獨活寄生湯方劑組成的中藥或中成藥；知情同意，自愿作為受試對象，參加臨床試驗并簽署相關文件。

1.4 排除標準 重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，需要手術干預者；對本研究藥品過敏，或不宜服用本研究藥品者，如妊娠或哺乳期婦女；有消化系統(tǒng)潰瘍、造血系統(tǒng)疾病，或有嚴重內(nèi)科疾病患者；依從性差，不能按規(guī)定服藥，難以配合者。

1.5 剔除或脫落標準 研究過程中同時服用其他有效藥物或因其他原因不能完成療程或資料不全者；研究過程中出現(xiàn)嚴重的疾病，或有嚴重不良反應等不能繼續(xù)進行者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)治療措施：口服硫酸氨基葡萄

糖鉀片（商品名留普安，國藥準字H20051759，山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn)），每日3次，每次0.25g；塞來昔布膠囊（商品名西樂葆，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每日2次，每次0.1g。關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（商品名阿爾治，生化學工業(yè)株式會社生產(chǎn)），每周1次，每次25mg。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上，予獨活寄生湯煎劑口服。藥物組成：獨活9g，桑寄生6g，秦艽6g，牛膝6g，杜仲6g，白芍6g，當歸6g，防風6g，川芎6g，干地黃6g，黨參6g，茯苓6g，肉桂心6g，甘草6g，細辛6g。每日1劑，雙煎袋裝，每袋170mL，共2袋，早晚分服。中藥煎劑由佛山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一使用智控煎藥機煎煮。

2組均治療4周后進行指標觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 膝關節(jié)液細胞因子測定 分別于治療前后抽取患者膝關節(jié)液1～2mL，采用ELISA法測定膝關節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平。

3.1.2 影像學評價 在MRI T2-maPPing成像中選取ROI（Region ofInterest），于治療前后分別測量脛骨內(nèi)側髁、外側髁，股骨內(nèi)側髁、外側髁和髕骨5處軟骨的T2值。

3.1.3 膝關節(jié)功能評定 采用WOMAC評分標準進行評定，患者WOMAC評分越高，說明KOA癥狀越嚴重。

3.1.4 安全性指標 觀察并記錄2組患者用藥不良反應，包括全身不良反應、局部皮膚不良反應和消化道不良反應等。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者膝關節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較 2組患者治療前膝關節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組患者上述指標組內(nèi)及組間比較見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后膝關節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較（±s） ng/mL

表1 治療組與對照組患者治療前后膝關節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較（±s） ng/mL

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 T N F-α P G E 2 M M P-3治療組 4 0 治療前 3 5.5 6±5.4 0 1.4 5±0.2 8 1 9 2.3 8±2 8.5 0治療后 1 7.4 9±5.2 2*# 0.4 2±0.1 6*# 1 2 8.8 0±1 3.6 7*#對照組 4 0 治療前 3 6.6 8±5.8 1 1.5 5±0.3 2 1 9 8.7 7±2 6.2 1治療后 2 1.0 3±5.1 8* 0.7 0±0.2 1* 1 4 5.0 2±1 5.8 9*

3.3.2 2組患者治療前后WOMAC評分、膝關節(jié)軟骨MR T2值比較 2組患者治療前WOMAC評分、膝關節(jié)軟骨MRI T2值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組患者上述指標組內(nèi)及組間比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后WOMAC評分、膝關節(jié)軟骨MRI T2值比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后WOMAC評分、膝關節(jié)軟骨MRI T2值比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 W O M A C評分（分） 膝關節(jié)軟骨M R I T 2值（m s）治療組 4 0 治療前 5 4.4 5±8.9 2 4 0.2 2±1 0.9 2治療后 2 9.3 0±1 2.4 6*# 2 3.5 4±9.6 3*#對照組 4 0 治療前 5 3.8 8±7.2 4 3 9.9 4±1 2.5 6治療后 4 5.3 1±9.8 5* 2 8.8 7±1 1.1 1*

3.4 安全性指標 本研究期間，2組患者均未出現(xiàn)與治療藥物有關的不良反應事件。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA的發(fā)病基礎主要是關節(jié)軟骨的退變和降解，而軟骨細胞依賴生存的細胞外基質的異常降解是重要原因之一[6-7]。近年來的研究熱點為細胞因子在骨關節(jié)疾病發(fā)病過程中的規(guī)律變化，特別是關節(jié)液中TNF-α、PGE2、MMP-3等細胞因子，作為直接反映KOA病程變化的重要介質，是重點研究對象[8]。PGE2是一種重要的炎癥介質，關節(jié)液中高濃度的PGE2加速炎癥反應的同時，還促進膠原酶的產(chǎn)生，導致軟骨基質降解，軟骨破壞、吸收[9]。TNF-α能選擇性地抑制蛋白聚糖的合成及軟骨膠原的產(chǎn)生，且能促進軟骨基質的降解，在KOA患者關節(jié)液中的含量明顯升高，并與關節(jié)的病變程度密切相關。MMP-3作為金屬蛋白酶類的主要成員之一，有降解蛋白多糖、基底膜的作用，使軟骨基質受損，從而導致軟骨細胞破壞，最終導致KOA的病情進展[10-11]。T2-mapping成像是軟骨MRI生理成像技術，關節(jié)軟骨損傷時，軟骨表面結構發(fā)生改變，增加對水分子的通透性，從而導致軟骨T2值的升高[12]。因此，若能在關節(jié)液生化代謝方面進行早期診斷，在KOA病程出現(xiàn)嚴重形態(tài)學改變之前給予干預措施，就可能逆轉或延緩KOA的發(fā)展，減輕患者后期負擔，改善生活質量。

獨活寄生湯為肝腎不足、氣血兩虛、風寒濕三氣痹著而設，是多年來中醫(yī)藥治療KOA的常用驗方之一。中年以后，肝腎漸虧，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，易受外邪侵襲，導致經(jīng)絡、筋骨、關節(jié)痹阻不通，而出現(xiàn)膝軟疼痛、屈伸不利，本病病機以肝腎虧虛、氣血不足為本，風寒濕邪入侵、瘀血阻滯經(jīng)絡為標，正如《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰：“膝者，筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”吳昆《醫(yī)方考》獨活寄生湯條目下曰：“冷痹者，陰邪實也；無力者，氣血虛也。是方也。”獨活寄生湯方中獨活、寄生、秦艽、防風、桂心、細辛為辛溫之品，解風寒濕邪，止腰膝背痛；熟地、當歸、川芎、白芍、杜仲、牛膝為滋陰養(yǎng)血之品，可以滋補肝腎之陰；茯苓、黨參、甘草為益氣之品，以養(yǎng)諸臟之陽。組方具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功效，正符合本病病因病機。藥理研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯有減少關節(jié)內(nèi)炎癥因子的釋放，延緩關節(jié)軟骨退變，抑制軟骨細胞凋亡，減少軟骨下骨骨量丟失與骨結構破壞等多方面作用[13]。林飛太等[14]發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯含藥血清對兔退變軟骨細胞“caveolin-P38MAPK”信號通路有激活作用，可抑制caveolin-1、P-P38蛋白表達及IL-1β、TNF-α、MMP-3、MMP-13等相關細胞因子的表達，這從分子生物的水平，再次證實了獨活寄生湯對抑制軟骨退化的作用。

本研究結果表明，治療組患者治療后關節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平以及WOMAC評分、MRI T2值均明顯低于對照組，說明獨活寄生湯能夠抑制炎癥反應，延緩軟骨的退變和破壞，顯著改善WOMAC評分，因而達到治療效果，是治療KOA肝腎兩虛、氣血不足證有效安全的方劑之一，值得臨床應用及推廣。下一步擬尋找獨活寄生湯治療KOA的相關作用靶點，進一步分析其作用機制。