立體定位放療聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療高血運性腦惡性腫瘤的臨床效果研究

何景良，劉晶磊，劉建裕

解放軍白求恩國際和平醫(yī)院血管外科，石家莊0500820

高血運性腦惡性腫瘤的特點是接受頸內(nèi)-頸外動脈或者椎動脈-基底動脈的血供，生長緩慢，多具有侵襲性[1-2]。高血運性惡性腫瘤可為原發(fā)性腦部腫瘤，也可為腦部轉(zhuǎn)移瘤，尤其是惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤，其周圍正常腦組織多受其侵犯，手術(shù)無法完全清除腫瘤組織，并且預(yù)后較差[3-4]。放射治療曾是腦組織惡性腫瘤的主要治療方法，但放療范圍大，不良反應(yīng)發(fā)生率高[5-6]。立體定位放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）是一種定向精準(zhǔn)技術(shù)，可以對顱內(nèi)腫瘤精準(zhǔn)定位，定點靶向照射，可以最大程度消滅腫瘤細(xì)胞，保護腫瘤周圍正常腦組織[7-8]。近年來，隨著介入技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腦血管介入栓塞術(shù)被廣泛應(yīng)用于高血運性腦惡性腫瘤的治療[9]。但是，患者術(shù)后臨床效果不佳。有研究將SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療腦部血管畸形，具有良好的術(shù)后效果[10]。本研究選取術(shù)后病理診斷為原發(fā)性腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤，且經(jīng)全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）明確病灶為高血運性腦惡性腫瘤的100例患者為研究對象，探究SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療高血運性腦惡性腫瘤的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2018年6月于解放軍白求恩國際和平醫(yī)院經(jīng)DSA或CTA診斷為高血運性腦惡性腫瘤的100例患者為研究對象，其中原發(fā)性惡性腫瘤37例，轉(zhuǎn)移性腫瘤63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過顱內(nèi)CT、磁共振成像（MRⅠ）明確診斷；患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀；卡氏功能狀態(tài)評分（Karnofsky，KPS）[11]≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異?；颊撸缓喜⑿摹⒏?、腎功能不全患者。采用隨機數(shù)字表法將100例患者隨機分為兩組：SRT組單純采用SRT治療，聯(lián)合組采用SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療。SRT組患者50例，男21例，女29例；體重指數(shù)（19.79±8.17）kg/m2；年齡（49.72±21.85）歲；病程（15.49±9.13）年；原發(fā)性腦部腫瘤19例，腦部轉(zhuǎn)移瘤31例（肺癌腦轉(zhuǎn)移7例，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移8例，胃癌腦轉(zhuǎn)移9例，食管癌腦轉(zhuǎn)移7例）；腫瘤部位：基底核區(qū)11例，額葉14例，頂葉16例，顳枕部9例；腫瘤直徑（2.97±5.47）cm。聯(lián)合組患者50例，男23例，女27例；體重指數(shù)（20.11±7.46）kg/m2；年齡（50.35±19.87）歲；病程（14.33±8.99）年；原發(fā)性腦部腫瘤18例，腦部轉(zhuǎn)移瘤32例（肺癌腦轉(zhuǎn)移9例，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移6例，胃癌腦轉(zhuǎn)移11例，食管癌腦轉(zhuǎn)移6例）；腫瘤部位：基底核區(qū)14例，額葉13例，頂葉12例，顳枕部11例）；腫瘤直徑（3.01±4.99）cm。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及其直系親屬均知情同意并簽署知情同意書，研究方案通過解放軍白求恩國際和平醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 SRT 采用X光刀，顱內(nèi)增強CT掃描定位，設(shè)計顱內(nèi)腫瘤靶點，總放射劑量50～60 Gy，腫瘤中心劑量為25～30 Gy，腫瘤周圍組織劑量為15～20 Gy，每4周1次，持續(xù)3個月。放療期間給予地塞米松、甘露醇脫水治療，降低顱內(nèi)壓。

1.2.2 腦血管介入栓塞術(shù) 患者全麻后，用預(yù)先置入5 F導(dǎo)引管的動脈導(dǎo)管行右側(cè)股動脈穿刺，通過血管造影技術(shù)，確定腫瘤的供血血管，栓塞整條動脈。具體操作為加入肝素0.75 mg/kg，微導(dǎo)管導(dǎo)入二甲基亞砜0.3 ml，使用無水乙醇栓塞供血動脈血管。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價：本研究采用RTOG 9508療效評價標(biāo)準(zhǔn)[12]評價兩組患者的術(shù)后1個月治療效果。完全緩解（CR）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶完全消失；部分緩解（PR）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶消失≥35%；疾病穩(wěn)定（SD）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶縮小不明顯，神經(jīng)癥狀存在；疾病進展（PD）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶無縮小或病灶增大，神經(jīng)癥狀加重。客觀緩解率（ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

神經(jīng)功能損傷評價：本研究采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalⅠnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）[13]評價患者神經(jīng)功能，該量表包括意識狀態(tài)、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視等內(nèi)容，總分100分，評分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)評價：本研究采用美國國立癌癥研究所制定的通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)3.0版[14]評定兩組患者的治療不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、黏膜反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)及肝腎功能異常。1級不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無癥狀，且不需要對機體進行干預(yù)治療，也不需要進行介入或藥物治療；2級不良反應(yīng)是指中等程度的不良反應(yīng)，通常有臨床癥狀，且需要進行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類反應(yīng)可能影響機體的功能，但是不損害日常生活與活動；3級不良反應(yīng)是指較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能造成不良后果，通常癥狀復(fù)雜，需要進行?？浦委?。

術(shù)后生活質(zhì)量評價：本研究采用KPS評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者術(shù)后生活質(zhì)量。KPS評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)-據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效的比較

聯(lián)合組患者術(shù)后ORR為74%（37/50），高于SRT組的 52%（26/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.191，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后治療效果[ n（%）]

2.2 手術(shù)前后NIHSS評分的比較

手術(shù)前，兩組患者NⅠHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，聯(lián)合組患者NⅠHSS評分明顯低于SRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者ⅠNHSS評分的比較（± s）

表2 手術(shù)前后兩組患者ⅠNHSS評分的比較（± s）

組別SRT組（n=50）聯(lián)合組（n=50）t值P值手術(shù)前手術(shù)后80.41±21.45 79.42±19.17 52.47±19.23 35.37±17.47 0.243 0.808 4.654 0.000

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.4 手術(shù)前后KPS評分的比較

手術(shù)前，兩組患者KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，聯(lián)合組患者KPS評分明顯高于SRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者KPS評分的比較（± s）

表4 手術(shù)前后兩組患者KPS評分的比較（± s）

組別SRT組（n=50）聯(lián)合組（n=50）t值P值手術(shù)前手術(shù)后19.43±5.42 20.12±3.29 0.770 23.56±9.18 29.29±6.37 3.626 0.4430.000

3 討論

腦部惡性腫瘤包括原發(fā)性腦部腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中膠質(zhì)細(xì)胞瘤具有高侵襲性的特點，血供豐富，也是腦部高血運性腦部腫瘤的特點[15-16]。既往治療方法是外科治療和放射治療。手術(shù)治療創(chuàng)傷大、效果差；全腦放療也會過度破壞腫瘤周圍正常組織，所以預(yù)后較差。SRT的優(yōu)勢在于可以對顱內(nèi)腫瘤進行精準(zhǔn)定位，針對顱內(nèi)腫瘤和腫瘤周圍組織采用不同的放射劑量。本研究采用的方案是腫瘤中心劑量為25～30 Gy，腫瘤周圍組織劑量為15～20 Gy，每4周1次，持續(xù)3個月。研究表明，SRT可以改善預(yù)后效果，提高患者術(shù)后KPS評分。但是仍可以更進一步完善手術(shù)方案[17]。本研究采用SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療腦部高血運性惡性腫瘤，具有一定的臨床意義。

腦血管介入治療可以特定地阻斷高血運性腦部腫瘤的供血動脈，從而阻斷腫瘤的血供。最早的腦血管介入治療應(yīng)用于肝癌患者，療效確切[18]。本研究采用無水乙醇進行腦部血管栓塞，其機制：無水乙醇彌散到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，可以引起蛋白變性，導(dǎo)致凝固性壞死；也可以引起腦部腫瘤的纖維化，促進腦部腫瘤細(xì)胞的變性壞死[19]。本研究利用RTOG 9508療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者的術(shù)后療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合組患者ORR高于SRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明了聯(lián)合組的術(shù)后效果更好，即SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療可以提高術(shù)后早期效果。而且本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩種治療方法的安全性相同。

有研究表明，利用NⅠHSS評分評價患者的神經(jīng)功能，可以評價腦部手術(shù)治療腦部腫瘤的術(shù)后效果[20]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)前，兩組患者的NⅠ-HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，聯(lián)合組患者NⅠHSS評分明顯低于SRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，相較于SRT組，聯(lián)合組可以明顯改善神經(jīng)功能。另外，手術(shù)后聯(lián)合組患者KPS評分明顯高于SRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，聯(lián)合組術(shù)后長期效果要明顯優(yōu)于SRT組。

綜上所述，SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療可以提高高血運性腦惡性腫瘤術(shù)后早期療效，降低NⅠHSS評分，提高生活質(zhì)量。