保乳根治術聯合術中放療治療乳腺癌的應用研究

宋艾紅，李學剛，陳燈杰，陳智杰，呂建發

漢川市人民醫院普外三科，湖北 漢川4323000

保乳根治術（radical mastectomy conserving，RMC）聯合術后常規分割放療為治療早期乳腺癌（breast cancer，BC）的重要方案[1]。由于術后放療（postoperative radiotherapy，PORT）開始時間較晚，易使殘存病灶于手術與放療間期增殖，導致腫瘤復發[2]。此外，研究發現，約有90%的RMC術后復發患者病灶位于原病灶附近[3]。術中放療（intraoperative radiotherapy，ⅠORT）為術中只照射瘤床及其附近腺體組織，而不行全乳外照射的治療方法[4]。Piotrowski等[5]研究發現，術中單次放療可替代術后6～7周的放療。本研究探討了RMC聯合ⅠORT治療BC的臨床療效，獲得了較為滿意的結果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月至2011年5月在漢川市人民醫院接受治療的106例女性BC患者。年齡45～71歲，平均年齡（54.62±5.39）歲；腫瘤位置：外側69例（65.09%），內側37例（34.91%）；腫瘤分期：Ⅰ期12例（11.32%），Ⅱa期58例（54.72%），Ⅱb期36例（33.96%）；病理類型：浸潤性導管癌83例（78.30%），導管內原位癌23例（21.70%）；腫瘤直徑0.84～2.97 cm，平均（1.48±0.29）cm；腫瘤距乳頭距離3.15～5.45 cm，平均（4.69±0.62）cm。納入標準：所有患者均經乳腺彩超、X線鉬靶檢查確診為BC，且術前病理診斷為原發性BC；無RMC、ⅠORT禁忌證患者。排除標準：多發病灶患者；腋窩淋巴結陰性患者；手術切緣難以達到陰性患者；有胸部放療史患者；RMC禁忌證患者；炎性乳腺癌患者。將患者信息輸入計算機，根據計算機生成的隨機數字分為ⅠORT組（n=53）與PORT組（n=53），兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究通過漢川市人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行硬膜外連續麻醉或全身麻醉，取平臥位，患側肢體外展。于腫瘤中心位置表面皮膚切出放射狀或弧狀切口。如果腫瘤靠近皮膚，則切除腫瘤及其所在位置的表面皮膚以及皮下脂肪；如果腫瘤位于胸肌筋膜附近，則將皮膚切開至乳腺表面，并游離至腫瘤外3 cm處，取亞甲藍對腫瘤邊界進行標記，于距離腫瘤邊緣1 cm處將腫瘤環形切除，切除范圍包括胸大肌及胸大肌筋膜。對腫瘤皮膚切緣及腫瘤邊緣進行標記，行快速冷凍切片病理檢查，若腫瘤切緣為陰性，則以鎖邊縫合或對合縫合方式縫合乳腺殘端，然后行腋窩淋巴結清掃，腋窩常規放置引流管，負壓引流。

1.2.2 放療方法 ⅠORT組行ⅠORT：術中腫瘤切除后游離腫瘤至瘤床外5 cm左右處，暴露于放療野，以鉛橡皮保護胸壁。于切口置入限光筒，與靶區組織直接接觸，限光筒覆蓋腫瘤切緣外約2 cm，依據靶區組織厚度設置照射劑量，電子線選擇9 MeV或12 MeV，單次照射，靶區照射時間為3～5 min，照射劑量設計為9 Gy。照射完成后移除限光筒，常規放置引流管，并關閉手術野。術后應用抗生素預防感染并給予化療。PORT組行PORT：患者行標準兩野切線全乳照射放療，瘤床不清晰時每次劑量2 Gy，總劑量46 Gy/23 f，瘤床不推量；瘤床清晰時瘤床行電子線推量照射，每次2 Gy，總劑量14 Gy/7 f，全乳總劑量46 Gy，瘤床總劑量60 Gy。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后負壓引流量、住院時間、切口愈合時間、切口Ⅰ期愈合情況等手術相關指標，術后化療開始時間，術后并發癥發生情況，術后1年乳房外形評級情況，5年無病生存率及復發率。術后隨訪5年，隨訪以電話、微信、QQ隨訪及入院檢查等方式進行。

乳房外形評級標準[6]：優，雙側乳房形狀、大小相似或一致，觸診患側乳房可感乳腺連續，可伴瘢痕增生或輕度增厚，但對外觀無影響；良，患側乳房形狀、大小與對側乳房輕度不對稱，色素輕度改變，腺體、瘢痕增生可致乳腺輕度外形改變，但對外觀影響小；一般，乳腺形態不對稱或缺失（≤1/4乳房），色素變化明顯，腺體、瘢痕增生可致乳腺外形明顯改變；差，乳腺形態重度不對稱或缺失（＞1/4乳房），色素變化顯著，腺體、瘢痕增生可致乳腺外形顯著改變。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統-計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標及術后化療開始時間的比較

ⅠORT組患者手術時間、切口愈合時間均明顯長于PORT組，術中出血量明顯多于PORT組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后負壓引流量、住院時間、術后化療開始時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 術后并發癥及切口Ⅰ期愈合情況的比較

ⅠORT組患者術后發生脂肪液化5例（9.43%），水腫4例（7.55%），并發癥總發生率為16.98%；PORT組患者術后發生水腫3例（5.66%），未發生脂肪液化，并發癥總發生率為5.66%，兩組脂肪液化、水腫及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。ⅠORT組6例患者術后出現局部感覺缺失，隨著時間的延長，患者局部感覺缺失癥狀均恢復至正常。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，愈合率均為100%。

表2 兩組患者手術相關指標及術后化療開始時間的比較

2.3 術后 1年乳房外形評級優良率的比較

ⅠORT組術后1年乳房外形評級優良率為96.23%（51/53），與PORT組的92.45%（49/53）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后 1年乳房外形評級情況[ n（%）]

2.4 5年無病生存率及復發率的比較

兩組患者5年同側復發率、遠處復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；ⅠORT組患者5年無病生存率高于PORT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者 5年無病生存率及復發率的比較

3 討論

作為標準化治療方式，RMC聯合PORT治療早期BC已廣泛應用于臨床[7]。但是，由于PORT多行常規分割，治療周期相對較長，且PORT多于術后化療后才開始，在手術與放療的間期，瘤床及其周圍組織內殘存的病灶常易出現增殖，甚至導致腫瘤復發[8]。因為PORT啟動時間較晚，瘤床及其周圍組織的修復常易影響瘤床的定義，對外照射的精度產生影響[9]。此外，由于PORT易對BC周圍的正常組織產生影響，故外照射劑量難以提高，從而影響療效[10]。資料顯示，BC的α/β值相對較低，常規分割放療難以達到最佳生物效應[11]。與PORT相比較，ⅠORT具有較大的優勢。首先，ⅠORT于術中進行，可有效保護病灶周圍正常的組織，使分割照射易于實現物理劑量分布[12]；其次，ⅠORT可避免手術與放療間期瘤床及其周圍組織內殘存的病灶加速再增殖的發生[13]。研究證明，單次大劑量ⅠORT能夠有效破壞腫瘤微環境，提高免疫細胞的免疫能力，避免腫瘤復發[14]。資料顯示，ⅠORT患者傷口滲出液能夠有效殺滅腫瘤細胞，說明ⅠORT可有效抑制殘存腫瘤加速再增殖[15]。

為避免ⅠORT對腫瘤周圍正常組織的影響，Petit等[16]將限光筒直接罩在腫瘤表面，給予16 Gy劑量的照射，效果良好。在本研究中，將限光筒與靶區組織直接接觸，使限光筒覆蓋腫瘤切緣外約2 cm，按照腫瘤的組織厚度恰當設計照射劑量。這樣不僅徹底殺滅了腫瘤，避免了對腫瘤周圍組織的傷害，還減少了術后并發癥。由于ⅠORT組患者腫瘤組織厚度相對較大，本研究照射劑量設計為9 Gy，略高于Petit等[16]的設計劑量。盡管ⅠORT組照射劑量相對較高，但未見明顯的急性放射性損傷，但部分患者術后出現局部感覺缺失，隨著時間的延長，患者局部感覺缺失癥狀均恢復至正常，提示單次大劑量ⅠORT對患者無較大影響。術后化療結束后，兩組患者均于15天內行規范全乳放療，且放療生物等效劑量及總劑量相同，兩組不同的是ⅠORT組術中給予9 Gy照射劑量的9 MeV或12 MeV電子線放療，術后瘤床放療則無需加量，而PORT組則于術后接受46 Gy的標準兩野切線全乳照射及14 Gy劑量的電子線推量照射。正是因為PORT組照射劑量相對較大，該組4例患者出現不同程度的放療側乳腺萎縮，且存在程度不同的色素沉著及皮膚粗糙。

由于ⅠORT操作較為復雜，故手術時間長于PORT組，術中出血量多于PORT組，且ⅠORT還會對瘤床周圍組織造成損傷，故切口愈合時間也相對較長[17]。張鈞[18]研究發現，ⅠORT組手術時間長于PORT組，術中出血量多于PORT組。在本研究中ⅠORT組手術時間、切口愈合時間均長于PORT組，術中出血量多于PORT組，與上述研究結果一致。此外，在本研究中，ⅠORT組患者術后并發癥、術后切口Ⅰ期愈合率、術后1年乳房外形評級與PORT組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示ⅠORT治療BC在術后恢復上可以達到與PORT較為一致的效果。

總之，RMC聯合ⅠORT治療早期BC可使分割照射更易于實現物理劑量分布，避免手術與放療間期瘤床及其周圍組織內殘存的腫瘤加速再增殖，有效破壞腫瘤微環境，提高術后無病生存率，且乳房術后恢復美容效果好，值得應用于臨床。