綜合護理措施對大腸癌患者術后免疫功能和心理狀態的影響△

朱桂玲，高婧，胡婧，馬淑杰，姜濤

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院結直腸外科，哈爾濱1500010

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，近幾年由于腫瘤綜合治療水平的提高，大腸癌患者的生存率和緩解率均有大幅度的提高，但由于腸造口影響及腸道功能的缺失、異常，許多患者術后出現了各種心理疾病，對患者身心的影響甚至大于疾病本身的影響，同時還會降低機體的免疫功能，影響患者的生活質量[1-3]。因此，臨床上采用綜合的身心護理方案對患者的身體、心理狀態進行統一的護理干預，從而達到改善恢復效果、糾正身心狀態、提高機體免疫力的目的。本研究將120例大腸癌患者隨機分為兩組，術后分別進行常規護理和綜合護理，旨在探討綜合護理措施對大腸癌患者術后身體、心理及相關免疫指標的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年5月至2015年5月于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院接受手術治療的120例大腸癌患者。納入標準：①經病理組織學診斷確診為大腸癌；②無手術禁忌證，適合手術治療；③患者對本研究知情且簽署手術及術后護理知情同意書。排除標準：①出現遠處轉移（如肝、肺轉移等）的患者；②由于自身原因無法準確表達自身意愿或者無法配合問卷調查的患者。依據隨機數字表法將120例患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組患者進行綜合護理，對照組患者進行常規護理。觀察組中，男32例，女28例；年齡28～78歲，平均（50.27±5.52）歲；學歷：研究生6例，本科18例，高中22例，其他14例。對照組中，男33例，女27例；年齡25～81歲，平均（52.10±5.62）歲；學歷：研究生5例，本科19例，高中23例，其他13例。兩組患者的性別、年齡、學歷比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過。

1.2 護理方法

常規護理：主要包括對患者入院后的常規健康宣教、關于手術的相關事宜及手術后的患者體位、引流管的觀察項目、敷料是否完整、術后相關機體功能的訓練指導、飲食方案、出院后的注意事項等。

綜合護理：在常規護理的基礎上進行有效的護理整合，通過言語對患者進行鼓勵式教育，樹立其身心恢復的信心；仔細詢問術后患者的各種不適感，取得患者及其家屬的充分信任，進行有效的心理溝通，開導患者，使其了解大腸癌的病因及預后過程，運用各種心理學方法對患者進行心理干預，針對患者的心理訴求進行一一解答。具體方法如下：①術前心理評估，仔細閱讀分析患者入院時的相關資料，分析患者的具體特征及腫瘤分型，了解患者的詳細個人信息，包括一般狀況、家庭及社會關系、心理健康水平等；通過交流進而明確患者及家屬對大腸癌的認知程度、術后用藥等護理的認知水平；分析患者的心理病理狀態與生理狀態；有針對性地設定個性化的綜合護理干預方案；②護理技能訓練，術前向患者及家屬仔細講解大腸癌手術的過程以及手術前后的各項注意事項，對患者家屬進行相關的護理技能訓練；如果手術后有腸造口，則有針對性地進行腸造口護理的宣傳教育；③有效的心理護理，手術后密切觀察患者的心理狀態變化，由具體的護理人員和患者家屬一同對患者進行心理護理，緩解不良情緒；④針對性護理，對大腸癌患者進行一對一的針對性護理，在第一時間內發現問題并有效解決問題；⑤營養治療，對大腸癌患者進行術后營養風險的調查，對可能存在營養不良、免疫功能下降的患者進行有效的治療和支持；⑥出院護理評估，根據大腸癌患者術后的具體恢復情況，制定科學、高效、合理的術后綜合護理方案，并給予術后隨訪與護理指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 免疫學指標 入院時及術后3天采集患者外周血，采用流式細胞儀檢測兩組患者的血清CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平。

1.3.2 抑郁和焦慮情況 采用抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）及焦慮自評表（self-rating anxiety scale，SAS）評價患者的抑郁和焦慮情況[4]，待手術后24 h患者完全清醒時自主回答問卷。SDS是國際上通用的評估患者心理抑郁情緒的量表，它能夠細致準確地反映患者的心理抑郁狀態及相關癥狀，分析其嚴重程度和具體變化，得出評分后將分值乘以1.25并保留整數部分即為標準分，SDS標準分的分界值為53分，＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。SAS是用于評估患者焦慮情緒的量表，得出評分后將分值乘以1.25并保留整數部分即為標準分，SAS標準分的分界值為50分，＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對-數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理干預前后兩組患者免疫學指標的比較

護理干預前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者的 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 護理干預前后兩組患者抑郁和焦慮評分的比較

護理干預前，兩組患者的抑郁和焦慮評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者的抑郁和焦慮評分均較護理干預前降低，差異均有統計學意義（P＜0.01）；護理干預后，觀察組患者的抑郁和焦慮評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表1 護理干預前后兩組患者免疫學指標的比較（± s）

表1 護理干預前后兩組患者免疫學指標的比較（± s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值CD3+（%）干預前干預后CD4+（%）干預前干預后CD8+（%）干預前干預后60.03±18.88 58.36±15.23 76.87±17.36 51.97±18.58 36.87±8.12 49.98±14.69 43.96±10.23 29.11±8.45 0.533＞0.05 7.585＜0.05 35.02±7.99 1.258＞0.05 2.605＜0.05 28.96±9.37 0.092＞0.05 20.66±6.28 23.37±6.67 2.291＜0.05 CD4+/CD8+干預前干預后1.27±0.45 1.21±0.37 0.798＞0.05 2.42±1.08 1.88±0.71 3.236＜0.05

表2 護理干預前后兩組患者抑郁和焦慮評分的比較（± s）

表2 護理干預前后兩組患者抑郁和焦慮評分的比較（± s）

注：*與本組護理干預前比較，P＜0.01

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值抑郁干預前干預后焦慮干預前干預后56.32±17.69 56.66±19.78 38.12±13.65*52.02±15.47 53.62±18.36 52.12±16.47 38.98±12.03*49.88±15.01 0.099＞0.05 5.219＜0.01 0.471＞0.05 4.389＜0.01

3 討論

接受惡性腫瘤手術的患者經常出現心理狀態的異常，較常見的是抑郁狀態，它會影響身心的恢復和患者術后的生活質量，甚至會導致腫瘤患者的非正常死亡。因此，心理抑郁狀態是評估患者恢復情況的重要指標之一[5]。綜合化、個體化的優化護理是根據術后患者的具體情況采取有針對性的護理干預方法，促進患者的心理、生理康復，從而達到最好的自身狀態，促進創傷的恢復[6]。Richbourg等[7]和Wade[8]對直腸造口術后出院患者進行調查，結果顯示近半數的患者存在焦慮和抑郁等心理狀態。

雖然目前的大腸癌手術治療多為微創腔鏡手術，但操作中仍然會導致對腹腔內臟器的牽拉、破壞，引起機體的應激反應，而麻醉藥物、全麻插管等又會加重應激[9]。有文獻顯示，由于手術而造成的應激反應損傷的作用時間會持續較長，在影響患者身體恢復的同時也會造成心理狀態的波動和抑郁[8]；手術后的制動、臥床，加上疼痛及環境因素的改變，均能造成不良心理狀態的惡化[7]。本研究中所采用的綜合護理方法能夠針對不同患者進行個體化的心理情緒干預，抑制不良情緒的產生和加重，及時改善抑郁、煩躁、失眠等各種心理疾病及不良心理狀態。本研究結果提示，護理干預后，觀察組患者的抑郁和焦慮評分均明顯低于對照組（P＜0.01），說明綜合優化的護理可以有效改善大腸癌術后患者的不良心理狀態。

惡性腫瘤患者往往出現機體免疫功能的異常和紊亂，導致惡性腫瘤細胞發生免疫抑制和免疫逃逸，逃避機體免疫細胞的殺傷；而機體的抗腫瘤免疫以細胞免疫和體液免疫為主，由淋巴細胞亞群協同免疫球蛋白（immunoglobulin，ⅠG）共同完成，ⅠG是體液免疫的主要作用分子，包括ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG等[10]。T細胞是機體主要的細胞免疫分子，包括多種淋巴細胞亞群，例如CD4+、CD8+、CD3+T細胞等[11]。其中CD8+T細胞屬于抑制性T淋巴細胞，作用機制是抑制輔助性T淋巴細胞介導的細胞免疫；而CD4+T細胞屬于輔助性T淋巴細胞，可以增強機體的細胞免疫機能；CD3+T細胞也屬于T淋巴細胞，表示人體細胞的免疫功能狀態。研究表明，通過各種護理手段和方法可以改善直腸癌患者的免疫功能[12]。本研究結果顯示，護理干預后，觀察組患者的 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明綜合的系統化護理可以有效提高大腸癌患者的生活質量，增強抗腫瘤免疫。

綜上所述，綜合的系統化護理方案可以有效增強大腸癌患者的免疫功能，改善患者的不良心理狀態，促進術后機體恢復。然而本研究的病例數較少，所研究的指標不全面，而且對照組相對比較單一，這些不足有可能對研究結果造成一定的影響，有待于進行更加全面、系統的科學研究。