加速康復外科模式對腹腔鏡結直腸癌手術患者免疫功能及術后疼痛的影響

李暢，段立美，季艷艷

青島市市立醫院結直腸外科，山東 青島2660110

加速康復外科（enhanced recovery after sur-gery，ERAS）處理模式是外科手術治療的一種新理念，其主要目的是為了減輕患者圍手術期的應激反應和痛苦，以促進患者術后康復。ERAS是對傳統圍手術期處理方式的優化、改良和組合，其主要特點是加速康復、多學科合作和循證[1]。與圍手術期傳統處理模式比較，ERAS處理模式能夠明顯降低患者術后并發癥的發生率，縮短患者的住院時間，提高患者的生活質量[2-3]。目前，ERAS處理模式已廣泛應用于胃腸外科手術、關節置換術、胸科手術和肝膽外科手術等[4]。為了進一步探討ERAS處理模式對腹腔鏡結直腸癌手術患者免疫功能及術后疼痛的影響，青島市市立醫院開展了一系列研究，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2017年8月青島市市立醫院行腹腔鏡結直腸癌手術患者的臨床資料。納入標準：①均經影像學CT檢查、腸鏡及病理學檢查確診為結直腸癌；②無鄰近器官及組織的腫瘤侵犯史；③未合并遠處轉移或腹膜廣泛種植性轉移；④初次治療，未接受過根治術、化療和放療等。排除標準：①為復發結直腸癌、轉移性癌；②合并嚴重高血壓、糖尿病等基礎疾病且控制不佳；③合并凝血功能異常；④合并心、肝、腎功能不全；⑤合并感染或其他系統嚴重疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入98例患者。根據圍手術期處理模式的不同將患者分為觀察組（ERAS處理模式）和對照組（傳統處理模式），每組49例。觀察組中，男29例，女20例；年齡41～67歲，平均（48.2±11.5）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologits，ASA）分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級22例；手術方式：右半結腸切除13例，左半結腸切除11例，乙狀結腸切除16例，直腸切除9例。對照組中，男31例，女18例；年齡40～69歲，平均（47.8±12.1）歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級20例；手術方式：右半結腸切除15例，左半結腸切除12例，乙狀結腸切除15例，直腸切除7例。兩組患者的性別、年齡、ASA分級、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者圍手術期采取ERAS處理模式。術前準備：①術前個體化全面評估患者的病情，制定有效的措施改善患者的機體功能狀態。②術前教育，包括健康常識宣教和心理健康教育。協助患者掌握減輕疼痛的方法和技巧，詳細交代注意事項，督促患者戒煙、戒酒，進行心理輔導，緩解患者的心理壓力和焦慮情緒。③術前禁食6 h，禁水2 h，不常規進行腸道準備和置胃管、尿管。術中處理：①術中采取靜脈全身麻醉聯合連續硬膜外麻醉方式，術后采取持續靜脈泵鎮痛方式。②術中做好保溫處理。手術室維持溫度在24℃左右，濕度約為50%；注意患者頭部及四肢保暖；液體輸注前行預熱處理。③做好術中無瘤隔離。強化術后康復治療：術后早期運用緩瀉劑、促動力制劑促進胃腸功能恢復；盡早拔除引流管；鼓勵早期胃腸內營養；指導患者進行早期功能煅煉和下床活動。

對照組患者圍手術期采用傳統處理模式。術前3天開始流質飲食，術前12 h禁食，術前8 h禁水。手術前1日晚及手術當日清晨清潔灌腸，手術當日清晨留置胃管、導尿管。術中采取靜脈全身麻醉，術后口服鎮痛藥物鎮痛。術中不行保溫處理。術后采取完全胃腸外營養1周，待肛門排氣后拔胃管，后逐漸轉為半流質、普食。術后5天無特殊禁忌，拔除導尿管后開始下床活動。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前與術后免疫功能相關指標（淋巴細胞亞群）水平、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白細胞介素-6（interleukin-6，ⅠL-6）水平；對比分析兩組患者術后24、72 h的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

1.4 檢測方法

淋巴細胞亞群水平、CRP水平、ⅠL-6水平的檢測方法：于患者入院24 h內及術后24、72 h采集患者靜脈血，淋巴細胞亞群水平應用美國Beckman-Coulter公司的流式細胞儀、全自動特種蛋白分析儀及原裝配套試劑檢測；超敏CRP用散射比濁法于BN Pprspec特定蛋白分析儀上完成（儀器、試劑均由德國DADE BEHRⅠNG公司提供）；ⅠL-6采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELⅠSA）檢測（試劑盒由上海森雄科技實業有限公司提供）。

VAS評分方法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件-對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分的比較

觀察組患者術后24、72 h的VAS評分分別為（4.13±1.32）分、（2.73±1.14）分，對照組患者術后24、72 h的VAS評分分別為（5.14±1.48）分、（3.37±1.22）分。兩組患者術后72 h的VAS評分均低于本組術后24 h，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后，觀察組患者24、72 h的VAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（t=3.565、2.683，P＜0.01）。

2.2 CRP、IL- 6水平的比較

術后，觀察組和對照組患者的CRP、ⅠL-6水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后，觀察組患者的CRP、ⅠL-6水平均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 觀察組和對照組患者CRP、ⅠL- 6水平的比較（± s）

表1 觀察組和對照組患者CRP、ⅠL- 6水平的比較（± s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）t值P值CRP（mg/L）術前 術后ⅠL-6（μg/L）術前 術后12.4±5.214.0±6.1 11.9±5.0 50.2±10.7*71.6±12.8*14.3±5.6 0.476＞0.05 8.973＜0.01 0.303＞0.05 31.2±7.1*43.8±9.6*7.401＜0.01

2.3 免疫細胞水平的比較

觀察組患者術后的免疫細胞CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組術前，免疫細胞CD8+、CD4+CD25+水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者術后免疫細胞CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組術前，CD4+CD25+水平低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前，觀察組患者的免疫細胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與對照組患者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，觀察組患者免疫細胞CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組患者，免疫細胞CD8+水平明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而雖然觀察組患者的免疫細胞CD4+CD25+水平低于對照組患者，但差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術前與術后的免疫細胞水平（± s）

表2 兩組患者術前與術后的免疫細胞水平（± s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與術后對照組比較，P＜0.01

指標CD4+（%）觀察組（n=49）對照組（n=49）時間術前術后術前術后術前術后術前24.83±2.74 CD8+（%）29.68±3.23a b 25.93±2.80 CD4+/CD8+23.65±2.36a b 0.96±0.04 CD4+CD25+（%）1.26±0.07a b 9.15±2.21 24.76±2.14 27.12±2.40a 26.11±2.34 26.71±2.73a 0.95±0.06 1.02±0.09a 9.21±2.11術后7.33±2.58a 8.27±2.35a

3 討論

ERAS是經循證醫學證實有效的一系列圍手術期處理措施，其主要內容包括加速通道麻醉、微創外科、最佳鎮痛技術、合理康復治療等，是多學科、多系統綜合應用的處理方式[5-6]。ERAS處理模式最早應用于臨床的結腸外科，經過多年的研究與發展，ERAS處理模式對于減少患者的術后并發癥、縮短患者的住院時間、減少患者的醫療費用以及提高患者的生活質量都具有重要的作用，是一種可靠、有效的圍手術期處理模式[7-9]。

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其治療主要是以手術切除為主，合并鄰近組織侵犯或遠處轉移的患者還必須采取在手術切除的基礎上聯合放療、化療等的綜合治療方式[10]。手術對患者最主要的影響表現在術后疼痛和免疫功能變化方面，影響著患者的術后康復[11]。隨著微創技術的發展，結直腸癌手術切除多采用腹腔鏡技術，相對于傳統開腹手術而言，在很大程度上降低了對患者機體造成的手術創傷和炎性打擊，減輕了患者的術后疼痛[12]。尤其對于高齡結直腸癌患者，腹腔鏡手術對于減輕患者的心、腎負荷，減少炎性刺激，促進機體的恢復具有重要意義。患者免疫功能的影響因素較多，主要包括腫瘤細胞免疫抑制作用、創傷應激、炎性反應、術后疼痛、機體基礎情況等[13-15]。腹腔鏡結直腸手術作為微創治療方式，亦會導致患者出現不同程度的術后疼痛及應激反應、炎性反應，從而出現免疫抑制。ERAS對于減輕微創手術患者術后免疫抑制、疼痛和應激反應發揮了重要的作用，在臨床實踐過程中也取得了較大發展。

ERAS對結直腸癌手術患者圍手術期免疫功能和術后疼痛的影響主要表現在以下幾個方面：①術前評估和術前教育，術前評估和制定有效的措施可改善患者機體的基礎條件，改善機體器官的功能狀態，提高機體對于創傷打擊的承受能力。術前教育可幫助患者了解自身的病情，提升治療信心，緩解心理焦慮情緒[16]。②胃腸道準備，傳統圍手術期處理方式為防止麻醉過程中和術中胃內容物反流窒息及防止術后感染和吻合口瘺，術前禁食、禁水時間較長，患者的血糖波動幅度和術中補液量均較大，易出現水電解質紊亂、酸堿失衡和應激代謝；同時，機械性灌腸常導致胃腸道黏膜屏障結構功能和功能穩定性降低，患者易發生胰島素抵抗[17]。因此，在不影響手術操作的前提下，ERAS可縮短胃腸道準備時間。相關研究表明，術前6 h禁食、術前2 h禁水實際上并未增加誤吸的發生率[18]；術前不進行充分的胃腸道準備對手術操作進程和術后并發癥的影響不大，而過度的準備反而會增加患者的應急反應和不適[19]。③手術前不常規置導尿管和胃管，避免了過早的刺激導致的應激反應和不適。④術中麻醉與術后鎮痛，采取更加優質的術中全身麻醉聯合連續硬膜外麻醉方式，可有效減輕交感神經興奮導致的應激反應，減少炎性反應和胰島素抵抗，同時減少了麻醉用藥劑量，有利于患者術后恢復；術后鎮痛采用連續靜脈泵鎮痛的方式，能夠更加有效地緩解患者的術后疼痛，減輕患者的心理壓力，提升患者的生活質量。⑤術中保溫（中心體溫＞36℃），低溫使體內藥物的代謝速度減慢，影響患者麻醉后的恢復；復溫過程中，機體會產生強烈的應激反應，表現為交感神經興奮，兒茶酚胺大量釋放，從而引起炎性反應、免疫抑制，增加感染和出血的風險。術中進行保溫處理，還可預防創口感染、心律失常等的發生[20]。⑥術后早期康復治療，術后早期康復治療方法主要包括促進胃腸道的功能恢復和下床活動。試飲少量溫開水及使用促動力藥物可促進患者胃腸蠕動功能的恢復，待胃腸蠕動功能恢復正常時即可拔除胃腸減壓管，盡早實現完全胃腸內營養。同時，鼓勵患者早期下床活動，可促進胃腸功能更快地恢復，從而提高患者機體免疫力，加快機體功能恢復和防止感染，降低并發癥的發生率。

ⅠL-6是機體炎性反應的敏感指標，反映機體的創傷情況；CRP是機體應激反應的敏感指標，ⅠL-6可誘導CRP的分泌。在本研究中，術后兩組患者的CRP、ⅠL-6水平均較本組術前有所升高（P＜0.05），主要是由手術后壞死組織吸收，引起炎性反應導致；觀察組患者的CRP、ⅠL-6水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明ERAS處理模式可明顯減輕機體的應激反應和炎性反應。

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，術后疼痛不僅使患者主觀感覺痛苦，還能刺激機體引起全身應激反應，導致機體免疫功能紊亂[21]。術后疼痛還會興奮交感神經，反射性引起胃腸道抑制，腸黏膜屏障作用減弱，增加了術后感染風險。因此，有效、充分鎮痛可以提高患者的舒適度，緩解患者不安的情緒，還能減輕免疫抑制，減少感染和并發癥的發生。而在術后疼痛方面，觀察組患者術后24、72 h的VAS評分均明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明采用ERAS處理模式更能夠有效鎮痛。

患者免疫功能的主要評價指標是T淋巴細胞亞群水平，主要包括 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和CD4+CD25+。CD4+的主要功能是刺激其他免疫細胞產生直接免疫反應，調控或輔助其他細胞發揮功能[22]。CD8+的主要功能是直接殺傷靶細胞，并對輔助T細胞的免疫調節發揮抑制作用。CD4+/CD8+是反映機體免疫功能的敏感指標。CD4+CD25+為免疫抑制細胞，主要負責機體免疫反應的調節。患者的免疫功能主要受結直腸癌細胞分泌的免疫抑制因子的影響，腫瘤細胞為避免被免疫清除，可分泌多種免疫抑制因子，導致CD4+T細胞抗原減少，CD8+T細胞反應性增多，而增多的抑制性CD8+T細胞又反過來抑制CD4+T細胞，從而導致CD4+/CD8+下降甚至倒置。患者的免疫功能與機體應激反應、炎性刺激、疼痛也有著密切的關系，應激反應、炎性刺激、疼痛可造成患者免疫功能的抑制[23]。本研究中，兩組患者術后CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組術前有所升高（P＜0.05），表明腫瘤組織切除后，機體的免疫力較術前增強；而術后觀察組患者的CD4+/CD8+水平明顯高于對照組患者（P＜0.01），表明觀察組患者應激反應和炎性反應對機體的免疫抑制能力弱于對照組患者。

綜上所述，ERAS處理模式可增強腹腔鏡結直腸癌手術患者的免疫功能，減輕患者的術后疼痛，促進患者機體功能恢復，值得臨床借鑒使用。