慢病管理對前列腺增生患者生活質量的影響

馬正君 孫小紅

[摘要] 目的 探討慢病管理模式對前列腺增生患者生活質量的影響，為有效地開展前列腺增生健康教育工作提供參考。 方法 選取2011年5月～2012年4月在北京老年醫院前列腺增生病友會的患者（≥65歲）共計200例，分層隨機分為普通模式組（n = 100）和慢病管理組（n = 100），普通組接受常規診療和健康宣教，慢病組接受醫院-社區-信息一體化的慢病平臺進行管理，隨訪5年后比較兩組患者前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量（QOL）及發生尿潴留的情況。 結果 慢病管理組患者干預后IPSS情況明顯好于普通模式組，差異有統計學意義（Z = 2.031， P < 0.05）。兩組患者干預后QOL評分均較干預前減少，差異有統計學意義（t = 2.283，P < 0.05；t = 3.908，P < 0.05），而慢病管理組的QOL評分低于普通模式組，差異有統計學意義（t = 2.587，P < 0.05）。慢病管理組中尿潴留發生率為6%，普通模式組發病率為22%，兩組發病率比較差異有統計學意義（χ2 = 11.368，P < 0.05）。 結論 慢病管理模式對前列腺增生患者的健康管理尤為重要，不僅可以有效控制癥狀，還降低了尿潴留的發病率，提高了患者的生活質量。

[關鍵詞] 慢病管理；前列腺增生；生活質量

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0051-04

Impact of chronic diseases management on the quality of life of patients with benign prostatic hyperplasia

MA Zhengjun SUN Xiaohong

Department of Urology， Beijing Geriatric Hospital， Beijing 100095， China

[Abstract] Objective To explore the effect of chronic diseases management mode on quality of life of the patients with benign prostatic hyperplasia， so as to provide references for effective development of health education of benign prostatic hyperplasia. Methods A total of 200 patients（≥65 years old） were investigated from May 2011 to April 2012 in Beijing Geriatric Hospital， stratified randomly divided into normal mode group（n=100） and management mode group（n=100）， the normal group received routine diagnosis and health education， and the chronic diseases management group received the hospital-community-message unify platform. After 5 years， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life and urinary retention were compared between the two groups after 5 years of follow-up. Results IPSS of chronic diseases management group was better than the normal mode group， and the difference was statistically significant （Z = 2.031， P < 0.05）. The QOL scores in the two groups was less than that befores intervention， and the difference was statistically significant （t = 2.283， P < 0.05； t =3.908， P < 0.05）， and the QOL scores of the chronic diseases management group was lower than that of the normal model group， the difference was statistically significant （t = 2.587， P < 0.05）. The incidence rate of urinary retention in chronic disease management group was 6%， the incidence rate in normal group was 22%， the incidence rate between the two groups was statistically significant （χ2 = 11.368， P < 0.05）. Conclusion Chronic disease management mode is especially important for health management of patients with benign prostatic hyperplasia， which not only can effectively control symptoms， but also reduce the incidence of urinary retention and improve the quality of life of patients.

[Key words] Chronic diseases management； Benign prostatic hyperplasia； Quality of life

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia， BPH）是中老年男性常見的一種疾病，主要表現為前列腺增生導致體積增大，患者出現尿頻、尿急、夜尿增多，甚至尿潴留等下尿路癥狀（LUTS），常常對患者的正常生活造成了嚴重的困擾，影響患者的身心健康[1]。國內有學者調查得出我國BPH的患病率為32.9%～47.91%[2-3]。BPH也是美國男性最常見的良性慢性病癥之一，在70歲以上的男性中幾乎有3/4因該病受到影響[4]。BPH盡管為一種良性疾病，若處理不及時，也可導致致命的并發癥，如尿潴留、上尿路積水和腎衰竭等。

慢病管理（Chronic Disease Management， CDM），是指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測，連續監測、評估與綜合干預管理，是研究者在工作中經常提到和用到的一種管理方式，能促進常見的慢病如高血壓、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等患者康復，控制現有的疾病，減少并發癥的發生，提高生活質量的一種科學管理模式[5-8]。

目前為止還沒有國際公認的BPH流行病學定義，但研究證實鍛煉身體、飲食調節、改變戒煙的不良習慣可以降低LUTS的發生頻率；減輕BPH的癥狀，提高患者的生活質量[9]。BPH是一種慢性疾病，因此，對患者進行長期的慢病管理則有一定的必要。本研究于2011年開始探討通過慢病管理模式對前列腺增生患者進行干預及綜合評估，現將此模式對患者生活質量的影響、發生尿潴留的概率報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2012年4月間在北京老年醫院（以下簡稱“我院”）泌尿外科的前列腺增生病友會診治的患者共計200例，按年齡分為3組，在3組患者中采用單雙號抽簽法隨機抽出各100例患者，分為普通模式組和慢病管理組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。隨訪5年，期間每月進行評估，研究兩組患者5年后前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評估（QOL）、發生尿潴留的相關情況。本次研究經過我院醫學倫理委員會批準，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患者年齡均為65歲及以上，自愿參加調查并知情同意；無認知功能障礙，且符合BPH的診斷。診斷標準參考中華醫學會的BPH臨床診治指南定義[10]：①根據詢問病史及體格檢查判斷有BPH的癥狀和體征；②實驗室及B超檢查符合BPH表現；③癥狀程度評定和QOL符合BPH。

排除標準：除外泌尿系炎癥、結石、前列腺惡性腫瘤、尿道狹窄等其他泌尿系統疾病及合并嚴重心腦血管疾病和神經系統疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 普通模式組 患者接受個案化的普通管理。在門診或者病房由泌尿專科醫生予以常規診療，出院后在門診或者社區醫療機構進行后續治療，定期或者非定期的接受院內專科醫生或者社區全科醫生的健康宣教。患者于2011年5月入組，病房護士或者社區家庭醫生每個月隨訪1次，并進行評估及指導，共計干預5年。

1.3.2 慢病管理模式組 慢病管理組的結構：充分發揮各級人員的作用，組成了由臨床醫師、多學科醫師、信息工程師、醫院管理人員、醫療助手等組成的醫院-社區-信息一體化的慢病管理平臺系統。慢病管理組分為臨床診療組、信息組和質控組。

臨床診療組的組成和職責：由三級綜合醫院的醫師負責，泌尿外科醫師主管，營養師、健康管理師、老年科醫師、護理人員等協助，泌尿專科醫師針對不同的BPH患者建立檔案，對患者進行評估，開展個案化診療或者多學科診療，出院后提供系統的診治與生活方式干預方案，定期接受社區組醫師的反饋，根據反饋結果進行指導及調整。社區指導組：由患者所在的醫聯體內機構（社區衛生服務中心或養老院）的醫生負責，這些醫生在我院各級醫師指導下對患者的后續治療及生活方式進行監督指導，定期進行健康宣教和隨訪，并將信息匯總上傳。信息組的組成和職責：由醫院信息科工程師負責，建立慢病管理平臺及遠程醫學中心，完善慢病管理電子檔案系統及遠程醫療系統為醫生提供診治及管理依據。信息組每月提取平臺數據，轉發至社區組和臨床組醫生，雙方通過遠程醫療系統共同對患者進行隨訪評估指導。質控組的組成和職責：由醫院行政管理人員及臨床診療組長負責，定期對慢病管理制度、方案、執行情況等進行質控，共計干預5年。

1.4 觀察指標

1.4.1 IPSS IPSS是WHO推薦的評估BPH癥狀的標準方法，是同時評價LUTS和生活質量的一個量表。7個癥狀分別為尿不盡感、尿頻、尿急、尿等待、尿中斷、夜尿、尿細弱，評分從0分（從來沒有）～5分（總有），總分為35分，將癥狀分成3個級別：0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度，分數越高表示癥狀越重[10]，所有患者于干預前后分別進行評分，并進行統計學分析。

1.4.2 QOL QOL是附于IPSS之下的，調查患者在以后生活中對目前癥狀的耐受程度，以0～6分表示，分別代表對生活質量感覺非常好（0分）；好（1分）；多數滿意（2分）；滿意和不滿意各半（3分）；多數不滿意（4分）；不愉快（5分）；很痛苦（6分）[10]，所有患者于干預前后分別進行評分，并進行統計學分析。

1.4.3 尿潴留 尿潴留是BPH常見的并發癥之一，當BPH患者出現尿潴留時往往需要手術治療。如能進行早期干預，可以減少尿潴留的發生，對BPH的治療起到積極作用，本研究統計2011年5月～2016年4月隨訪期間發生尿潴留的例數。診斷標準[10]：①既往有前列腺增生病史；②有下腹部脹痛、排尿困難、無尿等癥狀，體格檢查恥骨上叩診為濁音；③B超檢查符合尿潴留表現，測得膀胱殘余尿量V>50 mL，V=D1 D2 D3×0.52，D1、D2、D3分別代表膀胱左右、前后、上下3個內徑。④除外其他原因導致的尿潴留。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者IPSS評分情況比較

普通模式組與慢病管理組患者在干預前IPSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預5年后，慢病管理組IPSS情況明顯好于普通模式組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者QOL評分情況比較

兩組患者干預后的QOL評分均較干預前有所降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。慢病管理組干預后QOL評分較普通模式組下降顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者尿潴留發生情況比較

普通模式組患者發生尿潴留有22例，其中發生2次及以上者有3人，發病率為22%，慢病管理組中尿潴留發生率為6%，其中發生2次及以上者有1人，兩組發病率比較，差異有統計學意義（χ2 = 11.368，P < 0.05）。

3 討論

BPH是老年男性的一種多發病和慢性病。仍有部分人認為BPH是一種自然衰老現象不用就診，從而錯過了最佳治療時機。劉明等[11]學者在全國11個城市的34個老年科門診進行調查發現，就診的男性老人中有47%患有BPH。BPH是引起中老年男性排尿障礙的一個最常見的原因。其引起的男性LUTS對患者的正常生活造成了相當嚴重的困擾，甚至可引起相關的嚴重并發癥，如尿潴留、腎積水、腎功能衰竭等。隨著病程的進展癥狀逐漸明顯，因此年齡越大，其對生活質量的影響越大[12]。現階段認為BPH治療的目的一是減輕困擾患者的LUTS，二是降低將來發展為急性尿潴留和手術的風險[9]。因此，從控制危險因素水平、早診斷早治療和患者的規范化管理3個環節入手，構筑BPH防治的全面戰線，對控制并發癥的發生具有重要意義。

慢病已經成為21世紀危害人們健康的重要公共衛生問題，對患者的健康和生活會產生嚴重的影響，對患者的家庭和社會也會造成沉重的負擔。BPH作為慢性疾病之一，科學的慢病管理能夠對患者的治療發揮積極的作用，增強患者的治療效果，防治結合，從而減少醫療支出，減輕患者和家庭的負擔，提高患者的生活質量[13]。傳統的醫學模式對醫師的要求僅限于醫院內的診斷治療，對患者院外的管理鮮有涉及，隨著現代醫學的發展，特別是全新的醫學觀念強調預防與治療同等重要。現行醫院醫師的局限性診療經驗難以滿足新型慢病管理方式對醫務人員的技能及綜合素質的要求，參與慢病管理的醫師要求具備多學科的知識和技能，包括對疾病管理指南及全科醫學知識的掌握，基于循證醫學的執業能力、基于信息化的數據挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力，在為患者提供自我健康管理支持時應同時具有促進知識有效傳遞和信息分享的技能[14]。

現階段大多數的BPH患者初次診治多在二級及以上的綜合醫院進行，醫院作為初診單位，醫療資源豐富，診療專業性強，能夠為患者提供更好的醫事服務。但同時醫院由于受傳統醫學模式的影響，重治輕防[15]。由于臨床診治工作繁重，對于門診就診及出院后患者的院外管理僅僅停留在院內宣教、院外定期隨訪層面，而深入、系統且連續的慢病管理服務，至今尚無成熟模式。但醫院能夠掌握患者的第一手資料，提供專業的診療手段，患者信任度高，需求迫切，具有慢病管理的優越條件，充分發揮醫院在慢病管理中的優勢，建立一套科學完整的、切實可行的慢病管理模式迫在眉睫[16]。在社區進行早期的健康指導和護理干預，如飲食調節、禁煙限酒、進行盆底肌肉鍛煉等，可以有效提高BPH患者的幸福感和生活質量，緩解疾病相關的負面情緒，改善活動狀態，是BPH行之有效的輔助治療方式[10，17]，但現階段社區衛生機構由于受衛生資源配置和業務水平等原因難以有效地完全承擔慢病管理工作[18]。基于以上原因，建立一個能將醫院和社區充分聯系在一起，為慢病患者服務的管理平臺即是此次實驗的初衷。醫院-社區-信息一體化的慢病管理平臺上的患者，經過三級醫院臨床專科醫師多學科診療，接受系統化診治和生活方式干預方案，并定期接受社區或醫聯體內醫生的評估及調整，而這些醫生是在三級綜合性醫院的專科醫生指導下對患者進行管理。通過平臺的大數據處理將患者的相關信息定期推送到醫院和社區醫師手中，因此實現既能使患者享受高水平的診療又能得到長期規范的健康教育、行為干預、心理支持、飲食調節等多方位的監督指導和管理，從而減輕疾病的癥狀，減少并發癥的發生，提高生活質量。

本調查發現，不管是普通組還是慢病組，經過干預后兩組患者的IPSS和QOL評分均較之前好轉，但與普通模式組相比，通過醫院-社區-信息一體化的慢病管理平臺，對BPH患者進行慢病管理，能更有效的減輕前列腺增生的癥狀，IPSS評分降低，同時改善了患者的生活質量，差異具有統計學意義，并且在減少并發癥如尿潴留的發生方面也是有統計學意義的。這說明使用慢病管理平臺全面綜合的參與BPH的防治，是符合該疾病本身發生發展規律的需要，能更好的發揮循證醫學和智慧醫學的作用，也驗證了通過大數據的應用能夠更好地為患者提供個體化的健康管理[19]。

目前，我國在高血壓、糖尿病等內科疾病的慢病管理已相對比較成熟和完善，但對于如BPH等外科疾病的慢病管理相對較少。本次調查研究中，所有患者都希望能夠得到社區衛生服務中心的健康教育與指導，希望接受慢病平臺的綜合管理，從以治療疾病為主導，轉向以健康防治為主導。慢病的現狀決定了慢病的防治管理工作已經刻不容緩，需要政策、資金、社會等各個方面的通力協作。現代醫學下的醫生，在掌握現有治療手段的同時，還應培養自己慢病管理模式的意識，從而提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2018-03-07 本文編輯：關 婧）