細菌性陰道病和陰道微生態改變與高危型人乳頭瘤病毒感染的臨床分析

陳憶 吳丹 李柱南 張崢嶸 許穎 林婧

[摘要] 目的 分析細菌性陰道病和陰道微生態改變與高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染的關系。 方法 回顧性分析2016年7～12月在上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院宮頸專病診治中心進行陰道分泌物HR-HPV篩查的1768名女性的臨床資料。1768例女性分為HR-HPV陽性組和陰性組，比較兩組女性中陰道微生態相關指標（pH值、唾液酸苷酶、過氧化氫和白細胞酯酶）和細菌性陰道病的發生情況。 結果 1768例研究對象中，HR-HPV陽性組527例（29.80%），HR-HPV陰性組1241例（70.20%）。細菌性陰道病共114例（6.44%），其中HR-HPV陽性組中細菌性陰道病的構成比為11.57%，HR-HPV陰性組中細菌性陰道病的構成比為4.27%，兩組細菌性陰道病的構成比比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。微生態四項指標均陽性者（pH>4.5，唾液酸苷酶陽性、過氧化氫陽性、白細胞酯酶陽性）98例（5.54%），其中HR-HPV陽性組中微生態四項指標均陽性者的構成比為8.54%，HR-HPV陰性組中微生態四項指標均陽性者的構成比為4.27%，陰道微生態四項指標均陽性者的構成比在兩組中比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 細菌性陰道病和陰道微生態改變與HR-HPV感染密切相關。減少細菌性陰道病的發生，維護陰道微生態平衡，可以降低HR-HPV的感染率。

[關鍵詞] 乳頭狀瘤病毒感染；陰道病細菌性；宮頸腫瘤；癌前狀態；微環境

[中圖分類號] R711.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0086-04

Clinical analysis of the relationship between bacterial vaginosis and vaginal microecological changes with high risk human papillomavirus infection

CHEN Yi WU Dan LI Zhu′nan ZHANG Zhengrong XU Ying LIN Jing

Cervical Special Disease Diagnosis and Treatment Center， the International Peace Maternity & Child Health Hospital of China Welfare Institute， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between bacterial vaginosis （BV） and vaginal microecological changes with high risk human papillomavirus （HR-HPV） infection. Methods The clinical data of 1768 female vaginal secretions screened by HR-HPV from July to December 2016 were analyzed retrospectively. 1768 women were divided into HR-HPV positive group and negative group. Vaginal microecological indicators （pH， sialidase， hydrogen peroxide and leukocyte esterase） and bacterial vaginosis were compared between the two groups. Results Among 1768 subjects， 527（29.80%） were HR-HPV positive and 1241 （70.20%） were HR-HPV negative. BV was found in 114 cases （6.44%）. The proportion of BV was 11.57% in HR-HPV positive group and 4.27% in HR-HPV negative group. The proportion of BV was significantly different between the two groups （P < 0.05）. All the four indexes of microecology were positive （pH>4.5， sialidase positive， hydrogen peroxide positive， leukocyte esterase positive） in 98 cases （5.54%）. In HR-HPV positive group， the composition ratio of all the four indexes of microecology was 8.54%， in HR-HPV negative group， the composition ratio of all the four indexes of microecology was 4.27%， and in vaginal microecology， the composition ratio of all the four indexes of microecology was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Bacterial vaginosis and vaginal microecology are closely related to HR-HPV infection. Reducing the occurrence of bacterial vaginosis， maintaining vaginal microecological balance， can reduce the infection rate of HR-HPV.

[Key words] Papillomavirus infections； Vaginosis bacterial； Uterine cervical neoplasms； Precancerous lesions； Microenvironment

宮頸癌是威脅女性健康和生命的惡性腫瘤，許多研究已充分證明高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）的持續感染是宮頸癌和癌前病變發生的重要原因[1-2]。被HPV感染女性常無癥狀或癥狀短暫，70%～90%的HPV感染可以通過女性陰道局部的免疫反應自發清除病毒，并且不會引起任何組織異常[3]。陰道微環境為陰道內正常的定植菌群、宿主免疫能力、體內外環境與宮頸陰道解剖結構之間構成動態平衡的微生態系統[4]。陰道微環境的平衡，對維持陰道自凈功能和宿主健康起著重要作用；陰道微環境的改變容易引起常見下生殖道疾病[4]。近年來，細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）和陰道微生態的改變與HR-HPV感染的關系受到關注[5-6]，本文通過在臨床上常用的診斷細菌性陰道病的指標和評價陰道微生態的指標，分析細菌性陰道病和陰道微生態改變與HR-HPV感染的關系，為維護陰道微環境平衡、預防HR-HPV感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7～12月在上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院（以下簡稱“我院”）宮頸專病診治中心進行HR-HPV篩查的女性。納入標準：①1周內未使用過陰道藥物和陰道沖洗；②1周內沒有性生活；③1周內沒有服用抗生素。排除標準：①妊娠期和哺乳期；②檢查當月有經宮腔或腹腔手術史（如流產、宮腔鏡和腹腔鏡手術等）。研究對象共1768例，年齡19～74歲，平均（40.60±10.90）歲。研究對象按照HR-HPV篩查結果分為兩組，HR-HPV陽性組527例（29.80%），年齡19～74歲，平均（40.76±11.98）歲；HR-HPV陰性組1241例（70.20%），年齡20～72歲，平均（40.53±10.41）歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義（t = 0.40，P = 0.69）。本研究經我院醫學倫理委員會批準（批件號：國科倫委GKLW2016-62），研究對象均在納入前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 高危型HR-HPV檢測 采用人乳頭瘤病毒（HPV）檢測試劑盒（PCR熒光法）（羅氏診斷產品上海有限公司，產品標準：YZB/USA 7485-2014）檢測14種高危型HPV，HPV16、18和其他12種HR-HPV（HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68），其中有任何一種高危型HPV檢測陽性，即為陽性結果。

1.2.2 陰道分泌物檢查 用不潤滑的一次性擴陰器充分暴露宮頸和陰道，無菌拭子于陰道后穹隆處旋轉10～20 s，以看到清晰分泌物附著為準送檢。

1.2.3 陰道微生態檢測 用陰道炎五聯檢試劑盒（Ⅱ代）（鄭州安圖生物工程股份有限公司，產品標準標號YZB/豫0349-2013）檢測陰道分泌物。①pH值：分為pH≤4.5和pH>4.5，pH>4.5為陽性；②唾液酸苷酶：陽性提示厭氧菌感染；③過氧化氫：陽性提示乳酸桿菌缺失，菌群失調；④白細胞酯酶：陽性為白細胞>15個/Hp，提示陰道炎癥。微生態四項指標均陰性，提示陰道內菌群正常，無炎癥；微生態四項指標均陽性，提示陰道內存在菌群失調伴有陰道炎癥。

1.2.4 細菌性陰道病檢測 采用Amsel臨床診斷標準，需同時符合以下3項診斷標準：①胺臭味試驗陽性：取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀溶液1～2滴，產生腥臭氣味，為陽性；②線索細胞陽性：采用試劑盒（免疫熒光法）（深圳市邁科龍生物技術有限公司）檢測陰道分泌物中加德納菌，檢測出10個及以上的加德納菌即為陽性；③pH>4.5。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HR-HPV陽性組和陰性組微生態指標的評價

1768例研究對象中，HR-HPV陽性組和陰性組微生態指標，pH值>4.5的陽性率在HR-HPV陽性組和陰性組中比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；過氧化氫和白細胞酯酶的陽性率在HR-HPV陽性組和陰性組中比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；唾液酸苷酶的陽性率在HR-HPV陽性組和陰性組中比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 細菌性陰道病檢測結果和陰道微生態指標的綜合評價

1768例研究對象中，細菌性陰道病114例（6.45%），其中HR-HPV陽性組中細菌性陰道病的構成比為11.57%，HR-HPV陰性組中構成比為4.27%，兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。陰道微生態四項指標均陽性有98例（5.54%），其中HR-HPV陽性組中陰道微生態四項指標均陽性的構成比為8.54%，HR-HPV陰性組中的構成比為4.27，兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05），98例微生態四項指標均陽性者同時細菌性陰道病陽性。

3 討論

宮頸癌是世界衛生組織認可的是由感染引起的惡性疾病，也是國家重大公共衛生項目“兩癌篩查”的重點內容[7]。大量的研究證實，HR-HPV持續感染和高級別宮頸上皮內病變密切相關，且為發展成宮頸癌的重要因素[8-9]。有研究數據報道HR-HPV感染分布率，從正常宮頸→炎癥→宮頸上皮內病變→宮頸癌，呈明顯增高趨勢[10-11]。女性陰道微生態由陰道正常解剖、陰道菌群、周期性內分泌變化及陰道宮頸局部免疫等四部分構成，其中陰道菌群最易受到各種內外因素的影響。健康女性的陰道菌群由厭氧菌和需氧菌共同構成，比例接近5∶1～10∶1，兩者之間保持動態平衡狀態，共同形成生物膜屏障，對維持陰道微生態平衡和預防女性生殖道感染的發生起了重要作用[12]。陰道微環境是HPV侵入宮頸的第一道防線，生殖道感染性疾病及陰道微生物環境的改變，影響著HPV感染后的轉歸與機體免疫防御功能，在宮頸癌發生發展的過程中，起到重要的作用[13]。

3.1 細菌性陰道病與高危型人乳頭瘤病毒感染分析

細菌性陰道病的特點是陰道內能產生過氧化氫的乳桿菌減少，導致了其他微生物大量繁殖，主要有厭氧細菌的過度繁殖，以及條件致病性細菌的生長，如消化鏈球菌、動彎桿菌和人型支原體等，這些是在陰道內存在炎癥的時候，最常見檢測到的病原體[14]。細菌性陰道病本質是陰道菌群失調，與許多婦產科疾病或并發癥息息相關，如盆腔炎、不孕癥、胎膜早破、產褥期感染等，細菌性陰道病和女性感染HR-HPV及人類免疫缺陷病毒（HIV）的風險關系在國外流行病學研究中也得到肯定。Mongelos等[5]對181例性活躍的女性HR-HPV感染與細菌性陰道病相關性進行了研究，發現在HR-HPV陽性的女性中，細菌性陰道病和HR-HPV感染有關；而且，細菌性陰道病和衣原體、陰道毛滴蟲和人型支原體感染相關。細菌性陰道病會破壞陰道內正常的微生態，使感染生殖道傳染性疾病的風險增高，并且和疾病進展甚至癌癥發生相關[14]。張岱等[15]對北京市1195例已婚婦女進行下生殖道感染性指標檢查，結果發現HR-HPV陽性率為7%，47%的女性存在下生殖道感染，其中細菌性陰道病與HR-HPV感染的風險增加顯著相關。從本文的研究中也可見，HR-HPV陽性組中細菌性陰道病的構成比為11.57%，HR-HPV陰性組中細菌性陰道病的構成比為4.27%，在HR-HPV感染同時細菌性陰道病的構成比高于無HR-HPV感染者，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。這就說明HR-HPV感染和細菌性陰道病相關。

3.2 陰道微生態改變和細菌性陰道病與高危型人乳頭瘤病毒感染的關系

從本研究中同時發現，在臨床上常用的微生態評價指標中，唾液酸苷酶陽性代表的厭氧菌感染在HR-HPV陽性女性中顯著升高，這和國外研究報道相符合[13]。其他單項的微生態評價指標如pH值>4.5、過氧化氫和白細胞酯酶陽性和HR-HPV感染差異無統計學意義（P > 0.05）。而在微生態四項指標全部異常和陽性的女性中，細菌性陰道病也同時陽性，HR-HPV感染的陽性率顯著增高。這就說明在細菌性陰道病的同時，陰道內pH值增高、陰道內乳酸桿菌缺失和陰道炎癥導致了女性對HR-HPV的易感。Guo等[16]的對細菌性陰道病和HPV感染和清除的相關性的研究中也指出，HR-HPV持續感染的女性比轉陰的女性更易患細菌性陰道病。細菌性陰道病持續陰性者的HR-HPV的清除率高于細菌性陰道病持續陽性者，細菌性陰道病與HR-HPV感染的結局有關，即細菌性陰道病與HR-HPV清除延遲有關。Chase等[4]研究也指出，陰道內微生態菌群的構成和HPV感染及HPV的清除有關，陰道內菌群結構的改變也和HPV持續感染和宮頸病變進展相關。

國內外的多項研究證明了陰道微生態的組成和穩定性決定了宿主先天性的免疫反應能力和對感染的易感性，并在宮頸疾病的發展起到進一步作用。細菌性陰道病和細菌性陰道病相關的細菌影響陰道內的免疫參數，包括細胞因子/趨化因子、抗菌蛋白和免疫細胞群，IL-8和IL-2β的水平相對較高[17-18]。細菌性陰道病還被證明能影響陰道黏膜中的免疫細胞群。炎癥狀態導致組織損傷，可能增強HPV的致癌潛能[17]。相比之下，陰道內乳桿菌為主要菌群定植和宮頸陰道環境中的無炎癥、無細菌性陰道病狀態有關，并且乳桿菌提供了許多可能與HPV相關的保護性物質。目前治療HPV感染的藥物多為干擾素類，是否有益于HPV清除尚無定論[19-20]。學者黃文娟[21]在研究中發現，宮頸上皮內病變患者宮頸錐切術后聯合應用干擾素和乳桿菌活菌膠囊對HR-HPV的清除率高于術后單用干擾素的HR-HPV的清除率。體外研究表明，乳桿菌可以對宮頸癌細胞產生細胞毒作用，用乳桿菌治療宮頸癌細胞，可以抑制細胞增殖和誘導細胞死亡，這提示了宮頸細胞、微生物群和代謝物之間可能相互作用[22]，乳桿菌在宮頸陰道環境中定植有助于維持陰道微生態平衡和免疫水平的作用。

綜上所述，細菌性陰道病和陰道微生態的改變與HR-HPV感染密切相關，細菌性陰道病伴有陰道炎癥時，陰道內更易感染HR-HPV。因此在臨床上需要重視對細菌性陰道病和陰道微環境改變后出現的炎癥性疾病的治療，在治療的基礎上，恢復陰道內微環境平衡，增加陰道和宮頸的免疫能力，以降低HR-HPV感染率，進一步預防宮頸病變和宮頸癌的發生。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：任 念）