新產程實施對助產、中轉剖宮產及母兒結局的影響

陸眸清 馮碧波 翟建軍 鄭晗

[摘要] 目的 探討在新產程管理模式下，陰道助產率、中轉剖宮產率的變化及對母兒結局的影響。 方法 回顧性分析2016年1～12月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院足月、單胎、頭位陰道分娩的1411例初產婦的臨床資料，其中581例為新產程標準助產模式分娩（新產程組），830例為舊產程標準助產模式分娩（舊產程組），比較兩組陰道助產率、中轉剖宮產率、產后出血率及新生兒窒息率。 結果 新產程組陰道助產率及中轉剖宮產率均低于舊產程組（1.38%比2.65%，11.36%比15.30%），其中兩組中轉剖宮產率的差異有統計學意義（P < 0.05）；新產程組產后出血率、新生兒窒息率高于舊產程組（5.34%比5.30%，0.86%比0.36%），但差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 新產程的應用能顯著降低中轉剖宮產率，促進自然分娩，但對母兒結局及陰道助產使用的影響仍需進一步研究以證實。

[關鍵詞] 新產程；剖宮產術；陰道助產；產后出血；新生兒窒息

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0090-04

Effects of the new obstetrics labor standards on operative vaginal delivery， intrapartum cesarean delivery， maternal and neonatal outcomes

LU Mouqing FENG Bibo▲ ZHAI Jianjun ZHENG Han

Department of Obstetrics and Gynecology， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To explore the effects of the new obstetrics labor standards on rate of using the operative vaginal delivery and of the intrapartum cesarean delivery， and the effect of maternal and neonatal outcomes. Methods The data of 1411 cases with singleton full term pregnancy and primipara gravidas trying to vaginal delivery in Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University from January to December， 2016 were retrospectively analyzed. Among these 1411 women， 581 women were assigned into the new partogram group （New group） which were managed under the new labor stage standards. Another 830 cases were selected into the old partogram group （Old group） which were managed according to the old labor stage standards. Intrapartum cesarean delivery， operative vaginal delivery， postpartum hemorrhage and the neonatal asphyxia were compared between the two groups. Results The rate of intrapartum cesarean delivery and operative vaginal delivery in New group was lower than that in Old group （11.36% vs. 15.30%， 1.38% vs. 2.65%）， the rate of postpartum hemorrhage and the asphyxia neonatorum in New groups was higher （5.34% vs. 5.30%， 0.86% vs. 0.36%）. The difference of cesarean section rate between two groups had statistical significance （P < 0.05）， the difference of others data between two groups had no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion Application of new labor stage standards can significantly decreased the rate of intrapartum cesarean section delivery， but more research will be needed to explain the results about effects on the maternal and neonatal outcomes and operative vaginal delivery.

[Key words] New obstetrics labor standards； Cesarean section； Operative vaginal delivery； Postpartum hemorrhage； Asphyxia neonatorum

剖宮產率一直是國際社會最為關注的熱點，文獻報道[1]我國有局部地區剖宮產率曾高達60%～80%，剖宮產率如此之高，可能原因之一是對產程認識不足及不當的產程干預。根據Zhang等[2]對美國19所醫院單胎、頭位、無人工干預自然分娩且母兒結局正常的產婦產程的回顧性研究，發現即使產程進展緩慢，但最終也能順利分娩。此文章的報道引起各方重視，在中國應用幾十年的Friedman產程標準是否已經不再適用于現代產科人群[3]，因此2014年中華醫學會婦產科學會產科學組綜合國內外相關資料，結合相關指南[4]及專家共識，制定出新產程標準及處理的專家共識（2014）[5]（簡稱“新產程”）。新產程主要是放寬了第二產程的時限，使得產婦有充分的時間試產，從而可能減低人為干預產程及剖宮產，但第二產程的延長對母兒的安危是否存在影響尚無定論。本研究回顧性分析近年首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）足月、單胎、頭位陰道分娩的1411例初產婦臨床資料，對實施新產程后的陰道助產使用率、中轉剖宮產率、產后出血率及新生兒窒息率進行比較分析，以探究新產程標準的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在我院西區以新產程標準處理的產婦共計581人為新產程組，南區以舊產程標準處理的產婦共計830人為舊產程組。納入標準：初產婦，單胎妊娠，年齡20～35歲，足月妊娠37～42周，新生兒體重2500～4000 g，頭先露，有陰道試產條件。排除標準：因恐懼陰道分娩疼痛，無產科醫學指征等社會因素轉剖宮產者；嚴重腦、心、肝、腎及血液疾病。新產程組產婦年齡（30.0±3.5）歲，孕齡（38.2±1.1）周，舊產程組產婦年齡（29.3±3.3）歲，孕齡（38.8±1.4）周。兩組產婦一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

新產程組以中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的新產程標準及處理的專家共識（2014）[5]為依據處理產程，新產程標準及處理修訂內容如下：第一產程潛伏期中，如潛伏期延長（初產婦>20 h，經產婦>14 h）不作為剖宮產指征，破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18 h，方可診斷引產失敗，在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展的第一產程不作為剖宮產指征。以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志，活躍期停滯：當破膜且宮口擴張≥6 cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4 h可診斷；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可診斷。活躍期停滯可作為剖宮產的指征。第二產程中，第二產程延長：①對于初產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程>4 h，產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過h，產程無進展可診斷。②對于經產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程>3 h，產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程>2 h，產程無進展則可以診斷。舊產程組以Friedman產程標準處理產程。

新產程組潛伏期期間每4小時陰道檢查，如超過8 h，宮口開大0～3 cm，予以補液支持、鎮靜鎮痛和催產素加強宮縮等，當宮口開大>3～6 cm時每2小時陰道檢查，如無進展予人工破膜和催產素點滴。進入活躍期，即宮口開大>6 cm后每2小時陰道檢查，如無進展，胎膜未破者可予人工破膜，胎膜已破者可予催產素，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h或宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可轉剖宮產，當進入第二產程，初產婦有分娩鎮痛者可觀察4 h（經產婦為3 h），無分娩鎮痛者觀察3 h（經產婦2 h），如仍未分娩，可考慮剖宮產，如胎頭已達到S+3，無明顯頭盆不稱，行陰道助產，否則行剖宮產終止妊娠。

1.3 觀察指標及評價標準

比較、分析兩組產婦的陰道助產使用率、產程中轉剖宮產率、產后出血率及新生兒窒息率。

1.3.1 陰道助產 指術者利用產鉗或胎頭吸引器幫助產婦于第二產程快速娩出胎兒的過程。適應證包括第二產程延長、胎兒窘迫、母體因素需縮短第二產程者[6]。

1.3.2 產程中轉剖宮產 主要包括胎兒窘迫（主要是分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者）、產程無進展、引產失敗、相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗等原因導致產程中轉為剖宮產結束妊娠。排除不能耐受宮縮疼痛、對試產產生恐懼、對試產失去信心、擔心繼續試產對母兒不利等無剖宮產指征的、拒絕陰道試產、堅決要求剖宮產的產婦[7]。

1.3.3 產后出血 是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1000 mL[8]。估計失血量的方法：①稱重法：失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/mL）；②容積法：用產后接血容器收集血液后放入量杯測量失血量；③面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量；④比色法；⑤休克指數法。綜合上述方法評估產后出血量。

1.3.4 新生兒窒息 主要是指分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴重時可導致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，目前國內采用Apgar評分，主要以出生后1 min的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[8]。

1.4 統計學方法

SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩種產程處理模式結果顯示：新產程組中轉剖宮產率、陰道助產率低于舊產程組，但僅產程中轉剖宮產率比較差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組在產后出血及新生兒窒息方面均略高于舊產程組，差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

自然分娩是全球公認的最安全、最健康的分娩方式，一直以來都倡導自然分娩，而過去的Friedman產程標準常導致產程中過多的醫療干預以及對產程延長、產程停滯的過度診斷[9]。2014年，中華醫學會婦產科學分會產科學組推出了《新產程標準及處理的專家共識（2014）》，采用新的產程標準，極大地放寬了產程時長，使得孕產婦可以充分試產，減少了人工干預，促進了陰道分娩，降低了剖宮產率，但延長產程是否會造成不良的母兒結局尚有爭議[10]。本研究應用新產程標準管理產程，明顯降低了中轉剖宮產率，促進了陰道自然分娩。

3.1 實施新產程助產模式有利于降低產程中中轉剖宮產率

陰道助產及剖宮產均是作為產程中出現緊急并發癥需要盡快結束分娩的重要方法，在舊產程中因嚴格控制產程時限，因此對產婦的干預較早，會迫使部分產婦失去了陰道試產的機會，從而轉為陰道助產或剖宮產。但近年來國外研究顯示，剖宮產率與圍生兒結局呈“U”形相關，在一定范圍內，當剖宮產率升高到一定水平后，過高的剖宮產率并不能進一步降低孕產婦及圍生兒死亡率，反而使其增高[11-12]。降低產程中人為干預是目前全球關注重點，目前有學者研究發現新產程能明顯降低剖宮產率[13]，但另有學者認為產婦第二產程時長超過2.5 h后其不良妊娠結局包括產鉗助產率、會陰側切率會明顯升高[14]。本研究中新產程組的中轉剖宮產率為11.36%，而舊產程組為15.30%，差異有統計學意義（P < 0.05），陰道助產率從2.65%下降至1.38%，差異無統計學意義（P > 0.05），提示采用新產程處理模式在降低中轉剖宮產率的同時，并未增加陰道助產率風險。新產程取消了潛伏期延長及停滯，并且將活躍期制訂為6 h為起點，第二產程干預時長也延長至3～4 h，試產時間明顯較舊產程長，這樣減少了對產程異常的過度診斷，避免了過早的人為干預及不必要的產時剖宮產，且有效地給予產婦充分試產的條件，降低了剖宮產及陰道助產率，減少因中轉剖宮產或陰道助產而出現的相關并發癥。

3.2 新產程助產模式未明顯增加母兒不良結局

第二產程過度延長可對產婦造成危害，剖宮產率和陰道助產率明顯升高，而剖宮產和陰道助產又可增加軟產道裂傷、產后出血、產褥期感染風險[15]，按新產程標準處理產程，第一產程、第二產程時間相對較長，其安全性需要臨床的實踐檢驗。產后出血為常見的分娩并發癥，最主要的原因是子宮收縮乏力，產婦在生產分娩中，往往休息差，消耗精力及體力，甚至影響了體內水電解質的平衡，從而影響子宮收縮，出現宮縮乏力；也可能為產婦疲勞及緊張，使體內的兒茶酚胺增加，影響子宮平滑肌的收縮，導致繼發性宮縮乏力。按新產程標準處理產程，第一產程、第二產程時間相對較長，在一項適當延長產程，控制剖宮產率的研究中[16]，筆者比較產后出血組及未發生產后出血組的臨床資料，發現兩組第一產程、第二產程時間差異無統計學意義。本研究中新產程組及舊產程組產后出血率分別為5.34%、5.30%，新產程組高于舊產程組，但差異無統計學意義，與上述結果一致，說明按新產程標準處理產程在減少產程干預，降低中轉剖宮產率的同時，未明顯增加分娩期產后出血并發癥。產程時長增加，需要醫生及產房護理工作者鼓勵產婦產程中的進食、補液、休息以補充體力，減少宮縮乏力的發生。減少產程干預如降低催產素使用率，不僅減少了催產素使用產生的相應風險，而且對于目前國內許多醫院助產士相對缺乏的現狀來說，將助產士從觀察催產素使用的大量工作中解放出來，增加與孕產婦的溝通交流，有更多的時間用于導樂分娩，全方位促進自然分娩。

第二產程是胎兒的高危期，長時間的壓迫，出現胎兒宮內窘迫及顱內出血的風險也相應增加，并且第二產程時長增加，母體內酸性代謝物質以隨之增加，造成宮縮頻繁，導致母胎循環降低，胎兒體內酸性物質難以通過循環排出，造成酸中毒現象，抑制新生兒呼吸中樞，增加胎兒窘迫、新生兒窒息的發生。有研究顯示[17]：隨著第二產程時限的延長胎兒酸血癥的發生率及新生兒轉入NICU的發生率明顯增高，另有研究[18]表明控制第二產程不超過2.5 h，新生兒窒息發生率無明顯增加。本研究結果顯示：新產程組新生兒窒息率為0.86%，舊產程組為0.36%，新產程組較舊產程組稍高，但差異無統計學意義，與后者結果一致，提示新產程中適當放寬第二產程時限，并不會造成對新生兒短期預后的不良影響。但值得注意的是本研究在實施新產程管理中，第二產程時限大多在4 h之內，5例新生兒窒息中，4例二產程超過4 h，說明過度延長二產程對胎兒非常不利。第二產程亦為產婦的高危期，第二產程過長，除易造成胎兒窘迫、新生兒損傷、窒息等圍生兒不良結局外，胎頭長時間壓迫盆底，產婦過度疲勞，容易出現產道損傷，宮縮乏力，產后出血等嚴重并發癥，故應控制第二產程時限在4 h內結束分娩。

綜上所述，新產程處理模式減少產程中不必要的人工干預，明顯降低產程中轉剖宮產率，對新生兒窒息發生率無明顯影響，值得推廣。但新產程標準與我們應用多年的產程曲線相比，第一、二產程在時限上均明顯延長，隨著產程時限的延長.對產程的觀察、助產處理水平提出了考驗。新產程標準及處理的應用對孕產婦、新生兒的遠期預后是否有影響，陰道分娩受多種因素影響，不同種族的人群的分娩情況是否一致，新產程標準主要是來自國外的數據，現在缺乏我國的研究數據，需要大樣本、多中心、隨機的產婦分娩數據來制訂屬于我國孕婦的產程圖。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：任 念）