子宮前后壁貫穿縫合結合氨甲環酸對難治性產后出血的臨床療效及DSA影像表現的影響

戚懷鉆

[摘要] 目的 探究子宮前后壁貫穿縫合結合氨甲環酸對難治性產后出血的臨床療效及數字減影血管造影（DSA）影像表現的影響。 方法 選擇2015年12月～2017年12月難治性產后出血的患者共90例，使用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組使用子宮前后壁貫穿縫合術治療，觀察組在對照組基礎上聯合氨甲環酸治療。比較兩組的止血情況、術后體征、住院情況及術后并發癥情況，并于術后第3天使用DSA檢查出血情況。 結果 觀察組患者的總出血量少于對照組，止血時間短于對照組，子宮切除率低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；術后兩組收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后補液量、輸血量少于對照組，下床時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；觀察組患者DSA檢查結果均顯著優于對照組，治療后出血率低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 子宮前后壁貫穿結合氨甲環酸對難治性產后出血具有更好的臨床療效，并且DSA檢查結果顯示聯合治療具有更低的術后出血率。

[關鍵詞] 難治性產后出血；子宮前后壁貫穿縫合；氨甲環酸；數字減影血管造影

[中圖分類號] R714.46 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0098-04

Effects of uterine netlike compression suture combined with tranexamic acid on the clinical efficacy and DSA imaging performance of refractory postpartum hemorrhage

QI Huaizuan

Department of Gynaecology and Obstetrics， Langzhong People′s Hospital， Sichuan Province， Langzhong 637400， China

[Abstract] Objective To explore the effects of uterine netlike compression suture combined with tranexamic acid on the clinical efficacy and digital subtraction angiography （DSA） imaging performance of refractory postpartum hemorrhage Methods A total of 90 patients with refractory postpartum hemorrhage from December 2015 to December 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， with 45 cases in each group. In the control group， uterine anterior and posterior wall sutures was used for the treatment， the observation group was combined with tranexamic acid on the basis of the control group. The hemostasis， postoperative physical signs， hospitalization and postoperative complications were compared between the two groups. DSA was used to check the postoperative bleeding on the 3rd day after operation. Results Compared with control group， the observation group with less total amount of bleeding， shorter time to stop bleeding， and lower rate of hysterectomy， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in systolic pressure， diastolic pressure and heart rate between the two groups after surgery （P > 0.05）. The volume of postoperative fluid input，volume of blood transfusion were less than the control group， getting out-of-bed time and hospitalization time were shorter than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. DSA examination results in the observation group was significantly better than that in the control group， the post-treatment bleeding rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant（P < 0.01）. There was no statistically significant difference in postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The uterine anterior and posterior wall sutures combined with tranexamic acid have a better clinical effect on refractory postpartum hemorrhage， and the DSA examination results show that the combination therapy has a lower postoperative bleeding rate.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Uterine anterior and posterior wall sutures； Tranexamic acid； Digital subtraction angiography

產后出血是產婦分娩最常見的并發癥之一，也是直接導致產婦死亡的重要原因[1]。但目前尚無治療產后出血的金標準，特別是對于難治性貧血，仍是婦產科臨床面臨的重大問題，并且多種方法普遍存在術后后續出血情況[2]。子宮前后壁貫穿縫合是通過縫合壓迫子宮，并持續維持子宮壓力實現止血，近年來在難治性產后出血中應用較為廣泛，但仍有部分患者效果不佳，并且存在術后后續出血情況[3]。氨甲環酸具有廣泛的止血作用，氨甲環酸的聯合應用非難治性產后出血具有良好的效果，但關于子宮前后壁貫穿縫合聯合氨甲環酸[4]。數字減影血管造影（DSA）技術對于檢查產后后續出血檢查具有較高的靈敏度，廣泛應用于術后出血的檢測[5]。本次研究使用前瞻性方研究法，研究子宮前后壁貫穿縫合結合氨甲環酸對難治性產后出血的止血效果及DSA影像表現的影響，探究其療效。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年12月于閬中市人民醫院（以下簡稱“我院”）進行分娩并出現難治性產后出血的患者共90例，年齡21～35歲，孕齡37～42周，產后1 h出血量>1000 mL。將以上患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組年齡21～35歲，平均（28.26±1.58）歲；孕齡37～42周，平均（39.78±0.33）周；平均孕次（1.38±0.38）次，16例為二次妊娠；產后1 h平均出血量（1338.27±112.47）mL。觀察組年齡22～35歲，平均（28.93±1.68）歲；孕齡37～42周，平均（39.03±0.35）周；平均孕次（1.43±0.37）次，17例為二次妊娠；產后1 h平均出血量（1348.72±116.04）mL。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究已經過我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合難治性產后出血的臨床診斷標準[6]：①保守治療無效，分娩后1 h內出血量>1000 mL；②年齡20～35歲；③順應性良好，配合研究。排除標準：①合并胎兒窘迫；②分娩前患者合并凝血功能障礙；③合并妊娠高血壓；④合并惡性腫瘤；⑤合并精神或精神病史的患者；⑥既往產后出血史；⑦臨床資料不全。

1.3 治療方法

兩組患者均進行基礎治療，包括抗休克、糾正凝血功能障礙、補液補血等常規治療。對照組使用子宮前后壁貫穿縫合，具體方法如下，清理宮腔和腹內積血后，將宮體移動至切口外進行縫合，然后采用褥式縫合針法將子宮前后壁進行貫穿縫合。觀察組在對照組基礎上使用氨甲環酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司，生產批號：R150703A）治療，將0.5 mg氨甲環酸溶解于葡萄糖溶液靜脈注射。

1.4 觀察指標

本次研究的觀察指標包括以下幾個方面：①止血效果。止血成功率、總出血量和止血時間，并使用《通用危重病急救醫學》記錄休克發生率；②術后體征和住院情況。收縮壓、舒張壓、心率、補液量、輸血量、下床時間和住院時間；③產后出血。使用DSA（Alluat Xper FD20，Philips，德國）檢查術后第3天出血情況，根據對比劑外溢情況分為無出血：未發現對比劑外溢；小點狀外溢：對比劑外溢的不規則面積兩點最長距離（D）≤2 mm；小片狀外溢：2

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血效果比較

觀察組患者的總出血量少于對照組，止血時間短于對照組，子宮切除率低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.2兩組術后體征和住院情況比較

術后兩組收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后補液量、輸血量少于對照組，下床時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組DSA檢查結果比較

觀察組DSA檢查結果優于對照組，觀察組的治療后出血率顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.4 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

3討論

產后出血具有較高的發生率，也是導致產婦不良預后的重要原因[7]。調查研究顯示我國產婦出現產后出血的概率高達2%～3%[8]，當產婦在分娩后1 h內的出血量超過1000 mL，且保守的止血治療無效時則為難治性產后出血[9]。治療難治性產后出血的最有效方法為子宮切除術，但這會使患者永久失去孕育能力，給患者精神和心理以及家庭帶來極大的影響[10-11]。

產后出血患者往往會合并凝血功能異常，常規的宮紗填塞和局部縫合給予子宮的壓力有限，對于難治性產后出血無法有效止血。子宮前后壁貫穿縫合通過壓線縫合技術壓迫子宮動脈組織血液向子宮中央分布以達到止血的目的，并且此種手術方法簡單，手術時間較短，對于患者有利于患者術后恢復[12]。但是研究顯示此種方法存在風險，其一是術后存在出血風險，對于潛在的出血部位不具備壓迫作用；另一方面是局部的縫合擠壓會加重其他部位的出血風險[13-14]。為改善此種狀況，我們聯合使用止血藥物進行輔助止血。氨甲環酸可抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白的結合，是一種廣泛的止血藥物，過往研究發現氨甲環酸可提高卡前列素氨丁三醇的治療效果[15]。本次研究結果顯示觀察組患者的總出血量少于對照組，止血時間短于對照組，子宮切除率低于對照組（P < 0.01），且術后兩組收縮壓、舒張壓和心率差異無統計學意義（P < 0.05）；兩組患者術后補液量、輸血量、下床時間和住院時間均顯著低于對照組（P < 0.01）。臨床上若抑制得不到有效的止血則需要進行子宮切除術[16]，本次研究中對照組的子宮保存率為26.67%，觀察組的子宮保存率顯著低于對照組，提示氨甲環酸的聯合應用可提高子宮前后壁貫穿縫合術的止血效果并提高子宮保存率。并且本次研究中兩組術后并發癥發生情況無顯著差異，觀察組出現3例惡心嘔吐，但癥狀均較輕，這提示氨甲環酸具有較好的安全性[17]。

術后的潛在出血較難發現，是影響患者預后的重要原因。DSA技術可以通過造影劑獲得清晰的純血管影像，是檢測產后出血患者術后潛在出血點的重要手段[18]。本次研究結果顯示觀察組DSA檢查結果優于對照組，觀察組治療后出血率顯著低于對照組。過往研究顯示氨甲環酸不但可以減少剖宮產患者的產后出血量，還可以改善前列素氨丁三醇的止血效果[15，19-21]。這提示氨甲環酸的使用不但可以減少產后出血，還可以降低術后潛在的出血風險，提示更好的預后[22]。

本次研究使用前瞻性研究方法，并且所有手術均由同一組具有豐富經驗的醫師進行。但本次研究樣本數較少，并且具有一定的地域性，關于聯合治療對手術效果及預后的影響還需要進一步的研究。

綜上所述，子宮前后壁貫穿縫合術結合氨甲環酸對難治性產后出血具有更好的臨床療效，并且DSA檢查結果顯示聯合治療具有更低的術后出血率，值得在臨床推廣

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（收稿日期：2018-03-11 本文編輯：任 念）