針刀治療中風恢復期肘關節痙攣的臨床效果

劉星 鄧慧明

[摘要] 目的 觀察針刀治療中風恢復期肘關節痙攣的臨床效果。 方法 選擇2016年12月～2018年1月廣東省第二中醫院針灸康復科診斷為中風恢復期肘關節痙攣的住院患者，將符合納入標準的90例患者采用完全隨機設計分組法分為兩組，各45例。治療組用針刀治療（每周1次），對照組采用針刺透刺拮抗肌治療（每周6次，周日休息），療程均為5周。觀察兩組治療前后改良Ashworth量表痙攣分級情況和臨床療效。 結果 治療后，兩組改良Ashworth量表痙攣分級均明顯優于治療前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療組總有效率為88.89%，對照組為73.33%；治療組治愈率為26.67%，對照組為4.44%；兩組比較差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 針刀治療中風恢復期肘關節痙攣的臨床效果優勢明顯。

[關鍵詞] 針刀；肘關節痙攣；中風恢復期；痙攣性癱瘓

[中圖分類號] R255.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0138-04

Clinical effect of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery

LIU Xing DENG Huiming

Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery. Methods The inpatients diagnosed as elbow spasm at the stage of stroke recovery in Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2016 to January 2018 were selected. 90 patients met with the inclusion criteria were randomly divided into two groups by completely random grouping method， with 45 cases in each group. The treatment group was treated with needle knife （once a week）， while the control group was treated with acupuncture penetration muscle antagonist therapy （6 times a week， rest on Sunday）. The spasm classification conditions of modified Ashworth scales before and after treatment and the clinical efficacy of the two groups were observed. Results After treatment， the spasm classification of modified Ashworth scales of the two groups were all better than those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total effective rate of treatment group was 88.89%， which of control group was 73.33%， the cure rate of treatment group was 26.67%， which of control group was 4.44%， there were all significant differences between the two groups （all P < 0.05）. Conclusion The clinical effects of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery have obvious advantage.

[Key words] Needle knife； Elbow spasm； Stage of stroke recovery； Spastic paralysis

中風是目前臨床常見的高發病率、高致殘率的疾病[1-3]。雖然現代醫療水平不斷在發展，但是中風的發病率呈現不減反增的趨勢[4]，大部分的患者存在肢體功能障礙，包括運動、感覺、共濟功能等，其中約80%的患者會出現肢體痙攣[5]，一但出現肢體痙攣，將影響患者各項功能的恢復[6]，阻礙其進一步康復進程，降低今后生活質量[7]，妨礙心理健康恢復，延緩患者回歸生活的進程。同時會增加家庭經濟負擔，帶來社會負擔。臨床上如何提高和改善肢體痙攣的治療效果，就顯得較為迫切。

現代醫學研究將痙攣定義為以牽張反射亢進為核心的一種運動控制失衡，近代最為臨床所熟知的Brustrom六階段恢復理論則認為，在整個中風偏癱的恢復過程之中，痙攣狀態能夠出現在痙攣期和聯帶運動期。那么，如何打破肢體的痙攣狀態，從而改善肢體的運動功能，就成為中風偏癱康復過程中亟需解決的重要問題[8-9]。中風患者的肘關節痙攣臨床出現率較高，治療方法較少，療效欠佳。本課題組采用針刀治療中風恢復期肘關節痙攣，收獲較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2018年1月于廣東省第二中醫院針灸康復科診斷為中風恢復期并伴有肘關節痙攣的住院患者，符合診斷標準、納入標準及排除標準的患者共納入90例，使用SPSS 17.0軟件進行完全隨機設計分組，步驟如下：①確定序號順序、隨機數字、試驗分組結果；②制作隨機卡片；③密封裝入非透明信封。在臨床實施階段，依患者入組的先后順序，依序拆開信封，按照隨機卡片提示分組。將納入的90例患者分為治療組和對照組，各45例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范》（2017）[10]、《中國腦血管病診治指南與共識》（手冊版）（2016）[11]，均經CT或MRI掃描確診。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中風病診斷與療效評定標準》[12]（國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂）。

1.3 納入標準

符合以上診斷標準并同時具備以下條件者：①年齡30～75歲，病程2周至半年；②意識清楚，不存在失語、認知障礙等情況，且能夠配合治療者；③具備上肢偏癱、肌張力增高等癥狀，評定標準參照Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期（痙攣期）、改良Ashworth量表屬Ⅰ～Ⅲ級；④入組前2周內并未服用任何中西醫鎮靜藥物及肌松劑；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有嚴重心、肝、肺、腎、造血系統和內分泌系統等原發疾病，被診斷為精神病的患者；②近3個月內曾參加過其他臨床試驗或研究進行期間有接受過其他相關治療等；③有針刺禁忌證者，如對針具過敏者、嚴重暈針者或施術部位存在感染、潰瘍、瘢痕等；④某些特殊腦血管病患者：短暫性腦缺血發作（TIA）、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦外傷、顱腦各種手術；⑥妊娠、哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療

兩組患者均接受基礎治療（藥物治療+康復治療）。

1.5.1.1 基礎藥物治療 參照《中國腦血管病診治指南與共識》[11]（手冊版）的方案，包括各項指標的調控（血糖、血壓、血脂、抗凝）以及對癥營養支持療法、防治并發癥等。糖尿病、高血壓病、高血脂患者分別進行藥物控制，給藥目標值：糖化血紅蛋白<6.5%；非糖尿病患者血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），糖尿病患者控制在130/80 mmHg；血脂控制目標是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.59 mmol/L或LDL-C下降幅度達到30%～40%；在排除上消化道出血的情況下，缺血性腦卒中患者應給予拜阿司匹林口服，0.1 g/d。

1.5.1.2 康復治療 使用抗痙攣手法，以降低增高肌力，促進肘伸肌肌力恢復，牽拉上肢屈肌，總時間控制在20 min，以患者出現輕度忍受的疼痛為度，結合滾筒、磨砂臺、肩抬舉器等OT訓練上肢功能，減輕痙攣。

1.5.2 治療組

針刀松解患側肘關節肱二頭肌附著處為主，并配合松解連接肘-腕及肘-肩的肌腱高張力點。

1.5.2.1 器具選用 無菌無熱源漢章牌一次性4號針刀（北京華夏針刀醫療器械廠生產，直徑0.6 mm×50 mm）。

1.5.2.2 體位 患者仰臥位，助手協助保持上臂外展外旋，保持肘、腕伸直。

1.5.2.3 進針點 ①在肱二頭肌止點定A點（相當于肱二頭肌肌腱與橈骨粗隆結合部尺側），肱二頭肌腱腱膜與肱二頭肌肌肉移行處尺側定B點，在A、B兩點中點定C點，A、B、C三點為小針刀的進刀治療點。②在肱二頭肌肌肉走行處、前臂屈肌走行處，再選取3～4處條索狀最明顯的陽性反應點。

1.5.2.4 具體操作 患者仰臥位，助手將上臂擺放于外展外旋位，保持肘與腕均伸直，充分拉開肘關節，掌心向上，整個上肢平放，使用棉簽（廣州市番禺康安衛生用品廠生產的棉簽，25 cm）、0.1%安多福（深圳市安多福消毒高科技股份有限公司），在施術局部常規消毒3遍后鋪設手術巾。施術者戴口罩和無菌手套，于定點處，左手拇指循按到肌腱后壓住，引導針刀刀鋒落在肌腱上，右手持針刀柄進針，刀口線與肌腱平行，破皮膚后，刀口落在肌腱上，感覺到肌腱張力增高、堅硬而有彈性，此時調轉刀口，使刀口線與肌腱成90°，用提插切割2～3下，切割定點肌腱大概1/3范圍內的部分肌纖維。操作時術者感覺如刺穿拉緊的橡皮筋，助手感覺張力突然降低，出針刀后按壓針孔止血，治療后外貼創可貼。其余進針點操作均采用4步進針法，手法以切割為主。針刀治療為每周1次，5次作為1個療程，共治療5周。

1.5.3 對照組

1.5.3.1 頭針 雙側頂顳前斜線。

1.5.3.2 體針 上肢：肩髎、臂臑、臑會、天井、四瀆、支溝、偏歷、陽溪。

1.5.3.3 器具規格 使用環球牌無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產），規格：0.30 mm×（25～70）mm。

1.5.3.4 操作方法 體位同對照組。使用75%酒精消毒，根據患者體型和腧穴定位選則合適的毫針。頭針以單手快速進針法平刺進針至帽狀腱膜下層，得氣后行以均勻捻轉手法2 min，頻率180～200次/min，雙側頂顳前斜線依上而下透刺3～4針，首尾相續，間隔10 min行針1次，留針30 min；上肢穴位以單手快速進針法進針，均用透刺法治療，避開大血管，針刺深度到達肌肉層，同時，進行相互透刺，要求肩髃、臂臑透刺達50～70 mm，臑會、天井透刺達50～70 mm，四瀆、外關透刺達40～50 mm，偏歷、陽溪透刺達25～30 mm，施以小幅度提插捻轉，得氣后四對透刺穴位連接KWD-808I電針儀，使用疏密波（頻率為2/100 Hz），刺激強度以患者能耐受為宜，促使局部拮抗肌收縮，留針30 min。毫針操作每日1次，周一至周六，5周為1個療程。

1.6 觀察指標及療效判定標準

1.6.1 改良Ashworth量表痙攣分級情況

觀察比較兩組治療前后改良Ashworth量表痙攣分級情況[13]，并分別在治療前和治療后1、2、3、4、5周對治療組進行量表評估。所有評定均由同一治療師執行（治療師不參與臨床治療）。

1.6.2 療效判定標準

采用改良Ashworth量表進行臨床療效的判定。①治愈：改良Ashworth痙攣評級恢復至正常；②顯效：改良Ashworth痙攣評級降低2級或者2級以上；③有效：改良Ashworth痙攣評級降低1級；④無效：改良Ashworth痙攣評級無變化或者增加[14]。總有效=治愈+顯效+有效。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，正態分布計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用頻數或構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組治療前后改良Ashworth量表痙攣分級情況比較

治療后，兩組改良Ashworth量表痙攣分級均明顯優于治療前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后肘關節痙攣程度改善療效比較

治療后，治療組總有效率為88.89%，對照組為73.33%；治療組治愈率為26.67%，對照組為4.44%。治療組總有效率、治愈率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 治療組治療前后不同時段改良Ashworth量表變化情況

隨著治療的進行，治療組Ashworth分級量表呈現低分級的趨勢，與治療前比較，治療組在治療1、2、3周的療效無明顯變化，差異無統計學意義（P > 0.05），治療3周后（相當于表中治療4周）出現相對明顯的療效，與治療前比較差異有統計學意義（P < 0.05），治療5周療效顯著（P < 0.05）。見表4。

3 討論

中醫方面，對于中風恢復期出現的痙攣性癱瘓一詞，古代醫學典籍中并沒有專門對應的術語，但在《黃帝內經》早有論述，例如：《靈樞·邪客》篇指出“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節機關，不得屈伸，故拘攣也”；《素問·調經論》云“手屈而不伸者，其病在筋”；《靈樞·刺節真邪》中始有“筋攣”的記載，“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”。在治療上可將中風后痙攣性癱瘓歸屬于中醫學中的“筋病”范疇。針刀療法是傳統醫學的“針刺”與現代醫學有機結合的產物，是傳統針刺療法的繼承和發揚，既能像傳統針法一樣刺激經絡，調節氣血，又具備如手術刀式的切割功能，加大了對穴位及病變組織的刺激強度，能更好地激活人體自身的康復功能，達到治療的目的。《靈樞·經筋》記載“手太陽之筋……上循臂，結于肘”“手少陽之筋……中循臂，結于肘，上繞臑”“手陽明之筋……上循臂，結于肘”，根據經筋理論如“病在筋，調之筋”“宗筋主束骨而利關節”之說，針刀治療肘關節痙攣的治療點多在手六經上，“經脈所過，主治所及”，所以針刀治療局部能使肘關節的經絡氣血暢通，得以“調陰與陽，精氣乃光，合形與氣”，局部乃至整體“陰平陽秘”。

現代醫學研究證實，中風后出現的痙攣性癱瘓是由于在脊髓水平的中樞反射機構，因為上運動神經元的受損，從最初的抑制狀態中解放而進入亢進狀態，此時又同時合并一些上運動神經元損害的陽性及陰性癥狀，共同導致隨意運動障礙，表現為絕大多數的初始期肢體發動困難，到調節或維持精準動作困難，最嚴重時出現運動喪失[14]，其中又多表現在上肢出現屈肌群優勢的屈曲性痙攣。本研究選取的針刀治療方法能夠對肘關節運動肌的粘連、攣縮、瘢痕進行松解，直接對肱二頭肌、肱橈肌等肌肉的高應力點進行減張減壓，能有效降低肌纖維的張力，恢復力學平衡，改善局部微循環，使得由于長期的肌肉痙攣導致的缺血缺氧狀態得到改善，從而為肌肉的運動、感覺等功能的恢復提供營養支持[15-18]。針刀通過對肘關節局部肌肉的刺激，可以直接刺激到肌梭內神經感受器（如肌梭內的核囊纖維感受器、Golgi腱和肌梭內的核鏈纖維感受器），引起本體感覺反射重新恢復動作電位的正常傳動通路，從而使得肌張力自動地適應所需的狀態及肌肉保持正常的長度[19-22]。在關于療效節點這一塊，研究結果所得到的數據，也有相當一部分的佐證，我們在針刀治療3～5周這一階段取得的效果更明顯，可以視為與中風恢復期上級神經元恢復的一個時間窗相吻合，關于這一點，目前的相關研究較少，可以在今后進一步研究。

目前，中風后痙攣性偏癱的治療缺乏針對性的藥物治療，外科治療難度大，不容易被推廣應用，針刀療法具有操作簡便、副作用小、療效持久、臨床適用范圍廣的特點。本研究認為針刀治療中風恢復期肘關節痙攣效果優越，能夠給臨床治療提供更多有效的治療方案選擇，也給患者的康復帶來更高的期望。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：張瑜杰）