經皮椎間孔鏡技術聯合膠原酶治療包容型腰椎間盤突出癥的臨床療效

占新華 趙椰楓 章 愷 鐘 園 許偉凡 王 鷗*

（上海市普陀區利群醫院骨科，上海 200333）

腰椎間盤突出癥是目前臨床上最常見的腰椎疾病之一，多表現為反復發作的單側甚至雙側腰腿痛，伴下肢麻木、乏力等不適，其中以包容型腰椎間盤突出癥發病率為最高，存在可輕、可重的并發癥，嚴重影響人們的生活質量。治療方法分為常規開放后路手術、微創手術、以及微創聯合臭氧、膠原酶等手術，經報道的療效各異，故本研究旨在探討經皮椎間孔鏡技術（percutaneus transforaminal endoscopic discectomy，PTED）聯合膠原酶治療包容型腰椎間盤突出癥的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2017年1月我院收治的單節段、單側下肢放射痛，Lasegue征陽性，MRI證實為包容型椎間盤突出，經保守治療（至少3個月）后無效或復發的患者67例。所有患者不存在以下情況：脊柱感染、結核及腫瘤、椎間盤嚴重鈣化、腰椎管狹窄、椎體不穩、滑脫以及椎間盤脫出者。按照入院順序隨機分為單純孔鏡組（對照組）和聯合膠原酶組（治療組）。無失訪者。年齡、性別比例、節段比例、身高體質量指數（BMI）等一般資料見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組：患者取俯臥位，在C型臂透視下定位責任病灶椎間隙，旁開中線12～15 cm并標記穿刺點。洗手消毒鋪巾，穿刺點處用0.5%利多卡因局部麻醉后，在定位穿刺點皮膚處切開約0.7 cm切口，穿刺針進行靶向穿刺，使用加入亞甲藍的對比劑標記責任病杜椎間盤。置入導絲，逐級置入擴張套管，環鋸逐級開口，置入椎間孔鏡，調整影像系統、水流量、壓力。經工作通道置入各類髓核鉗取出已被美蘭染色的突出椎間盤組織，置入雙極射頻修復髓核組織和出血點，觀察無異常出血后拔除工作套管，對照組患者至此手術結束。

表1 兩組患者一般資料情況對比

1.2.2 治療組：患者均在C型臂引導下選擇病變椎間盤上或下一個椎間隙，用18G硬膜外穿刺針經病變側小關節內側緣入路進入硬膜外腔，向上或向下置入硬膜外導管，在對比劑的引導下調整硬膜外導管開口位于病變椎間盤層面，經硬膜外導管注入膠原酶注射液600～1200單位并囑患者保持該體位至少2 h。

1.3 療效評價指標

1.3.1 術后疼痛評分：用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS），比較術前、術后即時、術后1 d、術后6個月、術后12個月的療效。

1.3.2 療效評價：采用改良MacNab等[7]標準評價手術治療效果，優：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓表現，需進一步手術治療。

1.4 統計學處理：采用SPSS 18.0 統計軟件處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間差異比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及百分比表示，兩組間差異比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0．05具有統計學差異。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無1例患者發生血管損傷、神經損傷等嚴重并發癥。兩組患者術前VAS評分無明顯差異（P＞0.05），兩組患者在手術后1 d、術后6個月和術后12個月的VAS評分與術前比較差異有顯著性（P＜0.05）；兩組患者術后1 dVAS評分差異無明顯統計學意義（P＞0.05），但兩組在術后6個月和術后12個月的VAS評分差異有顯著性（P＜0.05），治療組則臨床療效更加明顯，見表2。兩組術后12個月Macnab療效比較，治療組優良率及優秀率均高于對照組，但無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術前、術后VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后VAS評分比較（±s）

組別 術前 術后1 d 術后6個月 術后12個月對照組 8.0±0.4 3.6±0.56 3.2±0.53 3.3±0.55治療組 8.2±0.5 3.6±0.72 2.3±0.53 2.5±0.51 P值 0.11 0.24 0.041 0.037

表3 兩組患者術后12個月改良Macnab療效評比

3 討 論

手術治療腰椎間盤突出癥最經典的方法為開放手術，但開放手術常具有創傷大、出血多、恢復慢的缺點，其中減壓植骨融合內固定手術則還具有成本高、后期腰椎活動度減少、鄰椎病發病率高的缺點[1]，由于這些開放手術的弊端存在，人們開始探索利用微創手術治療包容型腰椎間盤突出癥。近年來微創技術發展迅速，常見的有經皮椎間孔入路通道技術，以及在孔鏡技術基礎上形成的經皮討Disc-FX系統髓核鉗夾術（包括鉗夾、沖洗、髓核消融、纖維環熱塑成形）、經皮椎間盤鏡技術、經皮椎間孔鏡技術等[2]，其中經皮椎間孔鏡技術在臨床上開展的比較成熟和廣泛應用[3-5]。而由于孔鏡操作空間受到一定的限制，所以存在無法鉗夾所有“責任髓核”的缺陷，膠原酶可以促使突出的椎間盤的溶解并吸收，也是治療椎間盤突出癥的手段之一[6]。

經皮椎間孔鏡技術是目前治療腰椎椎間盤突出癥的最直接有效的微創手術方法之一[8-9]，Mahesha等通過對100例椎間孔鏡手術觀察發現僅有3例出現輕微并發癥。1例患者有硬脊膜穿刺、腰椎穿刺后頭痛；1例患者的椎板間入路硬膜外造影中有意外鞘內注射，但最后用抗癲癇藥（丙戊酸鈉），通過觀察，沒有任何長期并發癥；1例雙節段椎間盤突出癥患者，1周后出現暫時性癱瘓，6周完全恢復。無一例患者發生椎間盤炎、根損傷、血腫、血管損傷、關節損傷、腹腔臟器損傷、傷口感染。無一例患者需要導尿、輸血或靜脈輸液。2名患者術后5個月和6個月有復發癥狀。復發者再一次采用經皮椎間孔鏡手術療效顯著[10]。

雖然椎間孔鏡有如此“完美”的療效，但是單純PTED技術仍很難很徹底清除所有的突出的椎間盤，過度鉗夾會增加出血和神經損傷的風險，而不徹底的鉗夾則造成術后效果欠佳和復發率偏高[11]。研究表明膠原酶治療椎間盤突出癥可使椎間盤中膠原組織的特異性溶解，使突出的椎間盤變小及消失，從而解除神經壓迫，改善臨床癥狀[6]。有學者比較過這兩種治療方法的效果，他們認為PTED與膠原酶髓核溶解術治療單節段腰椎間盤突出癥均可取得良好的臨床效果，但PTED在短期內快速緩解腰腿痛方面明顯優于膠原酶髓核溶解術[12]。

但是否可以證明前者就可以替代后者呢？顯然沒有相關研究證明這一點，基于這個問題，本研究通過回顧性分析發現，二者聯合治療明顯優于單純應用孔鏡手術效果，且遠期效果更加好，其原因可能是膠原酶的溶解作用消除了殘留的髓核等致炎組織，同時也減小了椎間隙內壓力。但是由于致炎物質的吸收需要2周左右，椎間盤內壓力減小是一個漸進的過程，故3個月左右效果才比較明顯，從而表現為遠期效果更加[13]。聯合治療的方法非常安全，由于手術第二步注射膠原酶時已由孔鏡減壓椎間盤，不會導致類似由于單純注射膠原酶致壓力驟增引起術中的疼痛[12]，所以該方法無論是近期還是遠期效果較單純應用膠原酶或單純應用孔鏡技術而言，均有明顯優勢。但是本研究樣本不足，可能會造成一定的抽樣誤差，進一步擴大樣本量可解決該弊端。

臨床上有不少關于各種微創技術與膠原酶治療聯合的方法，但微創介入治療每種術式都具有其自身局限性，必須嚴格掌握其適應證，大多數研究表明聯合治療較單一術式是更好的選擇。我們希望后期有更加微創的技術既能夠徹底清除致病致壓物，又能夠不增加手術時間和附帶損害。