卵巢透明細胞癌的MRI征象分析

陳昌煥 鄭彩霞

（福建醫科大學附屬福州市第一醫院放射科，福建 福州 350000）

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其病死率一直居高不下，大約90%的卵巢癌為上皮型，其中以漿液性癌最常見，而透明細胞癌臨床相對少見，據研究[1]卵巢透明細胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）在地域及種族上具有不均勻的分布格局，全球發病率5.3%。該病術前經常被誤診為高級別漿液性囊腺癌，其影像學表現報道較少。筆者回顧性分析9例經手術病理證實的OCCC患者臨床資料及MRI表現，旨在提高對此病的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象：收集我院從2015年7月至2017年12月經手術病理證實有完整的臨床資料及MRI圖像的卵巢透明細胞癌患者9例，對其進行回顧性分析。患者年齡31～75歲，平均54歲，4例為絕經后婦女。臨床上4例無明顯癥狀，為體檢發現，1例表現為陰道不規則流血，4例以下腹部包塊自覺腫大伴或不伴有消瘦、腹痛而入院檢查。9例術前血清腫瘤標志物CA125、CA153各有2例升高，4例CA199升高，1例HE4升高。血電解質Ca均正常。按照國際婦產科學會（FIGO）臨床病理分期：Ⅰ期7例，Ⅲ期2例。

1.2 檢查方法：MR檢查采用西門子（SIEMENS）公司的1.5TAvato超導型磁共振掃描儀，經常規定位后分別進行T1WI，T2WI及DWI掃描。掃描參數：T1WI-GRE抑脂或非抑脂序列橫斷位掃描：TR 185～226 ms，TE 7.2 ms；T2WI-TSE抑脂或非抑脂序列橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描：TR 3390～5310 ms，TE 93～125 ms；各序列FOV：230 mm×230 mm～500 mm×500 mm，層厚5 mm。DWI-SE EPI序列橫斷位掃描：TR 3110 ms，TE 77 ms，FOV：210 mm×380 mm，層厚5 mm，b值取800 s/mm2。增強掃描方法：經肘靜脈，按照0.2 mL/kg、流率2 mL/s注射對比劑釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA），采用擾相GRE T1WI抑脂序列行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。9例患者術前均行超聲檢查。

1.3 觀察內容：MR常規觀察內容包括：腫瘤數目、部位、大小、形態、邊緣、內部結構特征和構成（指囊性、囊實性、實性）。重點觀察腫瘤信號，是否有脂肪、鈣化及強化特點。

2 結 果

9例患者共檢出10個腫塊，8例為單側發病，其中右側6例，左側2例，1例為雙側發病。大小約3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm～15.0 cm×14.6 cm×10.1 cm。均呈類圓形，8例邊界清楚，1例邊界模糊。以囊性為主的囊實性腫塊7個，以實性為主的囊實性腫塊3個。所有病例均未見明顯腹水。

MRI表現：7個以囊性為主的囊實性腫塊，3個病灶見分隔，分隔厚薄均勻，≤3 mm，囊性部分信號均勻，5個病灶T1WI和T2WI均呈高信號，2個病灶T1WI低信號和T2WI高信號；所有病灶內均見實性結構，為附壁結節或腫塊，6個病灶T1WI呈等或稍低信號、T2WI呈稍高信號，T2WI脂肪抑制未見明顯信號降低區，1個病灶T1WI和T2WI呈混雜信號，DWI示實性部分呈明顯高信號，增強掃描后實性部分均明顯強化，囊性部分未見強化（圖1A-F），其中2例合并對側卵巢子宮內膜異位囊腫，2例合并子宮肌瘤；3個以實性為主的囊實性腫塊，實性成分大于2/3，T1WI呈等或稍高信號、T2WI呈稍高信號，內見裂隙樣囊變或細小囊變，T2WI脂肪抑制未見明顯信號降低，DWI呈明顯高信號，1例合并子宮多發肌瘤。

圖1 A、B分別為T1WI和為T2WI，囊性部分呈均勻高信號，實性部分T1WI呈等信號，T2WI為稍高信號。C為T2WI示病灶內少許分隔及另一小結節。D、E分別為DWI及ADC圖像示實性部分明顯擴散受限。F為T1WI壓脂增強圖像示病灶實性部分明顯強化

3 討 論

3.1 OCCC的臨床特點：根據世界衛生組織（WHO）2014年女性生殖器官腫瘤組織學分類，卵巢透明細胞癌屬于上皮性腫瘤當中的一種亞型。據報道[2]OCCC不同于高級別漿液性囊腺癌，它可能起源于卵巢或輸卵管上皮組織或各種前驅病灶如子宮內膜異位癥逐漸發展而來，發病率約占所有卵巢惡性腫瘤的5%～25%[3]。OCCC多見于絕經后女性，平均年齡57歲，本組患者年齡31～75歲，平均54歲。多累及單側，雙側少見。本組病例中僅一例為雙側，余均為單側。腫塊巨大，本組瘤體截面平均最大徑為10.3 cm。形態多為類圓形，邊界較清楚，常可見一完整的包膜。與既往報道相一致[1,4-5]。臨床癥狀無特殊性，同其他不同類型卵巢癌表現相同，如下腹痛、腹脹，盆腔包塊等，也有因輔助檢查而發現。本組病例中因下腹部包塊和健康體檢發現各4例。臨床上OCCA早期患者所占比例較大，大部分為Ⅰ或Ⅱ期，本組中Ⅰ期共7例，同其他上皮性卵巢癌尤其是漿液性癌相比，OCCC早期患者的預后相對較好，而晚期預后較差。與文獻報道相符[1-5]。

目前臨床上血清CA-125檢查已廣泛用于卵巢上皮性腫瘤的診斷中，相比于其他上皮性卵巢癌，透明細胞癌的CA-125值相對偏低，這可能與OCCA就診比例中早期患者居多，腫瘤組織小，釋放抗原少以及腫瘤組織包膜的存在阻礙抗原釋放有關[6]。同時CA-125值可作為卵巢透明細胞癌術后隨訪的觀察指標。本組9例術前血清CA-125檢測在5.70～142.00 U/mL，平均60.84 U/mL，與既往報道一致[6]。另有研究指出[7]，OCCC患者可合并高鈣血癥或深靜脈血栓，本組病例均未見，可能與樣本量較少有關。

3.2 OCCC的MRI表現：MRI表現：根據既往研究報道[8]OCCC多表現為囊實性，且以囊性為主。筆者根據腫瘤內是否有分隔及實性結構特點進一步細分為大單房腫塊型、多房腫塊型、單房結節腫塊型和多房結節腫塊型。本組中3個病灶內存在少許厚薄均一、厚度≤3 mm的分隔。腫瘤囊性成分信號均勻，T1WI上信號多樣，可為低信號，也可因囊液含黏液蛋白或血性成分而為高或極高信號，T2WI均為高信號；囊腔內均見實性結構，常為一明顯突出的腫塊，可合并有乳頭或結節狀結構，并附著在囊壁內側，形態多規則，少部分因出血附著于表面而呈團塊狀，結節或腫塊數目不等，常≤3個，大小不一，筆者對病灶內最大實性成分進行測量，發現本組病例最長徑2.8～6.7 cm，平均5.3 cm，大部分實性結構在T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號，DWI呈高信號，ADC圖呈明顯低信號，與文獻報道相符合[4-5,7,9]。本組病例均未見鈣化或脂肪成分，但國內部分學者[4,8]報道本病可合并鈣化，這可能與樣本量較少及MRI對鈣化顯示不敏感有關。增強掃描腫瘤內實性部分均顯著強化，囊性部分未見強化，提示該腫瘤實性病灶含有豐富血流，這可能與病理學上證實內有纖維間隔及脈管組織有關[5,10]。另外本組病例中有3個腫塊以實性成分為主，實性成分均大于腫瘤組織的2/3，T1WI呈等或稍高信號、T2WI呈稍高信號，內見裂隙樣囊變或細小囊變影，T2WI脂肪抑制未見明顯信號降低，DWI（b=800 s/mm2）呈明顯高信號，與文獻報道相符合[11]。但因OCCC表現為實性為主腫塊病例數較少，有待進一步研究。本組所有病例均未見腹水及合并其他臟器轉移的征象，一例病灶周圍見多發腫大淋巴結。文獻報道[7]，本病可合并同側或對側卵巢子宮內膜異位囊腫，本組有4例，MRI上信號特點可因血紅蛋白在出血后不同時期的演變而發生一系列變化。

3.3 鑒別診斷：OCCC術前誤診率極高，本組所有病例均不同程度誤診，其中有7例誤診為卵巢黏液性或漿液性囊腺癌，這主要是由于該病發病率低及影像醫師對本病的認識程度低，影像學上當卵巢透明細胞癌呈現以囊性為主的囊實性腫塊時應與下列幾種疾病進行鑒別：①漿液性或黏液性囊腺癌：同樣可有單房或多房分隔、亦可有附壁實性結構，但囊腺癌囊壁及分隔常不規則增厚，形態較透明細胞癌不規則，常為附壁結節或乳頭狀突起，體積相對較OCCC小，腹腔內常有種植轉移，CA125值明顯升高，常在300 U/mL以上[7,12]；②卵黃囊瘤：好發于兒童及年輕女性，瘤體內可見走行迂曲的腫瘤血管影，有鈣化，AFP水平高、常伴有腹水、臨床無月經紊亂或激素異常等表現。③轉移瘤：有原發腫瘤病史，且常來源于胃腸道，多為雙側囊實性發病，邊界不清，增強后實性部分強化明顯，多伴有大量腹水及腹膜轉移；而對于以實性為主OCCC尚需與子宮漿膜下肌瘤及卵巢纖維瘤等相鑒別。

總之，卵巢透明細胞癌的MRI表現有一定的特征性，以單側囊實性腫塊為主，境界清楚，常有一明顯突出的附壁腫塊。囊性部分信號多樣，以T1WI和T2WI均為高信號最常見，實性部分MR表現為T1WI等信號，T2WI稍高信號，DWI示病灶明顯擴散受限，增強掃描實性成分明顯強化，結合術前臨床資料，尤其是CA-125檢查，可提高診斷準確率，確診有賴于病理組織學檢查。