RPH內(nèi)痔套扎外痔切除術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的臨床療效對比觀察

曹 軍 范宜堂 許 倩 杜少慶

（日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

痔是一種常見的肛門良性疾病，會影響患者的正常生活、工作及學(xué)習(xí)，降低患者的生活質(zhì)量，對Ⅲ～Ⅳ度重度痔，臨床多采取手術(shù)方法治療。Milligan-Morgan手術(shù)作為最經(jīng)典、傳統(tǒng)的術(shù)式，目前廣泛應(yīng)用于臨床。但由于其術(shù)后肛門疼痛劇烈、創(chuàng)緣水腫、肛門狹窄、影響肛門精細(xì)感覺功能的發(fā)生率較高，使業(yè)界積極探索兼顧痔核的處理和對肛管齒線區(qū)域上皮的保護(hù)的術(shù)式。本研究比較痔瘡套扎術(shù)（ruiyan procedure hemorrhoids，RPH）聯(lián)合外痔切除術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年12月至2017年6月在日照市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院治療符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的Ⅲ～Ⅳ度混合痔痔患者60例，隨機(jī)分為RPH組和M-M組，各30例。患者臨床主要表現(xiàn)為肛周腫物脫出、便血、局部不適、疼痛、肛周瘙癢，經(jīng)栓劑、膏劑、中藥坐浴薰洗、理療等保守治療無好轉(zhuǎn)；均無絕對手術(shù)禁忌證。治療組，男性21例，女性9例，年齡22～60歲，病程0.5～20年；對照組，男性18例，女性12例，年齡在21～58歲，病程0.5～22年，兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均術(shù)前行清潔灌腸（灌腸機(jī)型號：Flexstream，暢潔寶-A），采用腰麻，取截石位，消毒、鋪巾，用手指逐步擴(kuò)肛到3指。

1.2.2 操作步驟：RPH組擴(kuò)肛后顯露痔核的分布、數(shù)目和大小，于3點(diǎn)位齒線上1 cm處將套扎器槍口對準(zhǔn)痔核及基底部，閉合負(fù)壓吸引按鈕，使負(fù)壓為0.08～0.09 kPa，轉(zhuǎn)動棘輪1周，膠圈自動套上痔核根部，打開負(fù)壓關(guān)閉按鈕，使槍口與痔核分離，再在此痔核根部上方 2 cm處痔上黏膜行串聯(lián)套扎術(shù)。同法處理7、11點(diǎn)痔核和黏膜。此時可見肛管直腸恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，痔核被“切除”，直腸黏膜被懸吊。若仍有外痔脫出肛緣，鉗夾外痔，用電刀在距離齒線以下0.5 cm處予切除，創(chuàng)面電凝止血。太寧栓一枚納肛后，凡士林油紗加壓包扎。M-M組：擴(kuò)肛后顯露痔核的分布、數(shù)目和大小，在其外痔部分做“V”形皮膚切口，切開皮下組織，將外痔皮下靜脈叢用血管鈍性剝離至齒線上0.3 cm。用彎血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針10號絲線貫穿作“8”字形結(jié)扎，使在肛門部呈一放射狀切口。同法處理其他痔核。創(chuàng)面電凝止血，太寧栓一枚納肛后，凡士林油紗加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后禁食禁飲6 h后改半流質(zhì)飲食，靜脈抗生素滴注預(yù)防感染3 d，靜脈滴注止血藥1 d，禁便2 d，2 d后予乳果糖口服液輔助軟化大便。便后常規(guī)中藥熏洗坐浴并予普濟(jì)痔瘡栓納肛、常規(guī)換藥。

1.3 療效評定：痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；有效：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；無效：癥狀和體征均無變化。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后發(fā)生出血、肛門狹窄、尿潴留、水腫并發(fā)癥的例數(shù)。根據(jù)疼痛數(shù)字評分法（NRS）對疼痛進(jìn)行評分，0分：無痛，2分：輕微疼痛，無需藥物鎮(zhèn)痛；4分：輕度疼痛，需一般藥物止痛；6分以上：嚴(yán)重疼痛，需用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用兩樣本χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01為有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床治療效果對比：見表1。RPH組痊愈29例，痊愈率是93.33%，M-M組痊愈22例，痊愈率是66.67%，兩組患者的臨床療效，有效率相同（均100%），痊愈率RPH組優(yōu)于M-M（P=0.021）。

2.2 兩組患者術(shù)后可能并發(fā)癥的比較：見表2。治療組在術(shù)后出血、尿潴留、肛門狹窄、水腫、疼痛等并發(fā)癥與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

混合痔是肛腸科常見病，Ⅲ～Ⅳ度痔為肛腸科難治疾病，非手術(shù)治療療效不明顯。它們通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故選擇手術(shù)治療。Loder提出肛墊下移學(xué)說，Longo用PPH術(shù)治療混合痔，進(jìn)一步證實(shí)了肛墊下移學(xué)說，其手術(shù)原則是保護(hù)肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復(fù)正常[2]。但是其費(fèi)用較高，并發(fā)癥（比如肛門狹窄、出血等）的發(fā)生率較高，并且對于脫垂性或嵌頓性痔療效欠佳。Milligan-Morgan提出混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。有研究表明痔脫出和黏膜內(nèi)脫垂一并存在[3]，如果選擇用PPH術(shù)或M-M術(shù)處理混合痔，都有局限性，都是片面的，而RPH內(nèi)痔套扎外痔切除術(shù)綜合了PPH術(shù)和M-M術(shù)的優(yōu)勢，克服了其局限性。目前RPH也是國內(nèi)外治療痔的首選療法。

表2 兩組患者術(shù)后可能并發(fā)癥的比較

表1 兩組患者臨床治療效果對比

本研究術(shù)式是在傳統(tǒng)“外切內(nèi)扎術(shù)”的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合齒線的生理特性及肛墊學(xué)說，提出的治療混合痔的新術(shù)式。該術(shù)式最大程度上保留了齒狀線，保護(hù)了患者精細(xì)的控便能力[6]，有效地避免肛門直腸黏膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁的發(fā)生。RPH是由內(nèi)痔結(jié)扎療法改進(jìn)發(fā)展而來的一種新療法。臨床上使用較多的是采用負(fù)壓吸引痔上組織黏膜，上提痔體（肛墊），套扎后，黏膜皺縮缺血壞死脫落[4]，使局部產(chǎn)生無菌性炎癥粘連固定，防止肛墊下移[5]，牽拉上提脫垂的肛墊，使其恢復(fù)到解剖位置，加強(qiáng)了肛墊的穩(wěn)固，內(nèi)痔套扎后，將外痔切除。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)內(nèi)痔結(jié)扎位置通常在齒線處，一旦結(jié)扎個數(shù)較多（一般是不超過3個），術(shù)后肛門狹窄的概率就較大[7]。從研究數(shù)據(jù)可以看出，對照組發(fā)生了3例肛門狹窄，而治療組未出現(xiàn)肛門狹窄者。在本研究手術(shù)過程中，切除外痔時盡量保留肛管皮膚，切口在齒線0.5 cm以下，減少對肛管最狹窄的櫛膜區(qū)的損傷，降低了術(shù)后疼痛及肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，從研究結(jié)果中可以看出，治療組的患者在術(shù)后當(dāng)天、第1次排便、術(shù)后天較對照組疼痛評分低（P＜0.05）。治療組術(shù)后出現(xiàn)2例水腫，對照組出現(xiàn)9例，由于治療組術(shù)后疼痛較對照組輕，肛周疼痛肛門括約肌會出現(xiàn)持續(xù)收縮，阻礙了血液的回流，所以對照組出現(xiàn)術(shù)后水腫的概率較大。

RPH手術(shù)操作相對簡單，使下移的肛墊上提，術(shù)中損傷少，手術(shù)時間短，且術(shù)后不易發(fā)生出血、肛門墜脹等并發(fā)癥，通過搜集患者術(shù)后的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后恢復(fù)過程中患者的不適感較外剝內(nèi)扎術(shù)輕，更符合現(xiàn)代外科的微創(chuàng)化，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病的有益結(jié)合。