血液透析護理操作常見不良事件清單的設計和應用

李白非

（重慶醫科大學附屬第一醫院腎內科，重慶 400016）

血液透析（以下簡稱血透）治療是一項高風險的醫療技術（鐘南山語）[1]，隨著血透技術的不斷創新和發展，患者的自我保護意識不斷增強，血透護士每次操作過程都面臨著各種風險挑戰。在這種高風險、高強度的工作條件下，血透護士如何做到每次透析護理操作都能精準、完整、有效，并遵循不對患者造成傷害的醫學本質，為患者提供優質而安全的治療服務[2]，已成為擺在血透護士面前的一項重要課題。設計并應用《血液透析護理操作常見不良事件清單》，旨在通過梳理血透護理操作過程中易發的不良事件，探討防控措施，反饋風險信息；用以引導或提示血透護士提高風險防范意識、規范操作流程，以期實現護理操作更精準、安全、有效的目標。應用清單既能方便快捷地反映整個血透動態化的過程，還能追溯整個過程的來龍去脈[3]。清單的應用可以幫助血透護士在日常操作中，加強過程管理，減少工作疏漏，規避操作失誤，盡可能地提高護理質量，優化護患關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 根據清單的要素選擇和編制要點[4]設計制定《血液透析護理操作常見不良事件清單》。設計清單主要以2010版《血液凈化標準操作規程》為依據，分解細化每一步操作標準[5]，參考2014《中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）》的相關內容[6]，通過查閱文獻資料，結合本科室工作實際，針對血透護理操作過程，收集在血透各環節中經常出現的不良事件，并進行分析梳理，確定事件性質，列出應對措施，規范操作流程。①清單的結構。將血透全過程分為4個階段，即上機準備（包括查對、管路預沖），上機過程（包括穿刺、引血），透析過程（包括監控、處置），下機過程（包括置管患者換藥、拔針止血）。②清單的內容。收集整理科室2017年10～12月不良事件登記本中，有關護理操作發生的各類不良事件。結合查閱的文獻，按照風險識別、評價、控制及效果反饋的原則[7]，精簡羅列出血透過程中護理操作的常見不良事件共16項，按序號逐一加以描述，并提出應對措施。目的在于提醒護士在操作中增強風險防范意識，盡量減少工作疏漏，提高透析護理質量；同時還給經驗不足、技術不熟練的新護士提示血透操作步驟和常見不良事件以及處置措施，見表1。為了方便臨床使用、反饋血透操作情況，清單的背面還印有《血液透析護理操作常見不良事件記錄單》（以下簡稱記錄單），考慮到記錄單應簡單、易行、有效的特點，眉欄設置患者資料、透析日期、透析環節、操作過程以及患者滿意度調查等項目；按清單中列出的不良事件序號對應列出1～16項，每次透析結束，護士將當次透析過程中發生的不良事件項，按清單中序號對應記錄單序號劃“√”即可，未發生不記?；颊呋蚣覍贊M意度調查也只在相應的A、B、C處劃“√”即可，見表2。

表1 血液透析護理操作常見不良事件清單

表2 血液透析護理操作常見不良事件記錄單

填表說明：①1～16對應清單表中的不良事件項目，操作中如出現對應記“√”；②患者或家屬評價：A為滿意、B為比較滿意、C為不滿意

1.1.2 組織全科護士回顧收集數據，隨機抽取從2017年10～12月清單應用前的血透治療總例次共1230例為對照組，整理收集其中發生的不良事件總例次以及對應清單中各項不良事件項目發生例次。隨機抽取從2018年3～5月清單應用后，血透患者在本科行血透治療例次共1550例為實驗組，統計不良事件發生總例次以及清單中對應各項不良事件項目發生例次。

1.2 方法

1.2.1 清單的應用：①在清單應用前，對護士使用清單進行專項培訓。首先由護士長向透析護士講明應用清單的意義在于：提高臨床血透護理操作質量，為患者營造安全的血透環境，優化護理操作安全保障措施；特別強調使用清單不作為護士績效考核依據，要求各位護士在每次操作結束如實填寫清單。其次由設計者講明清單的使用方法和注意事項，讓護士熟悉清單內容，掌握記錄方法。②在清單應用中，護士（特別是新護士）充分發揮清單的提示和導向功能。操作中要階段性細致核對醫囑；在上機準備階段，細心核對用物，防止因使用過期物品、與患者不匹配的透析器等疏漏帶來的風險；在上機及下機等復雜流程中，根據清單的提示，逐項完成操作，避免操作失誤造成不良后果，如有不良事件發生，參考清單中的對應措施，及時處置。透析結束后，按要求填寫記錄單并做好患者滿意度調查。

1.2.2 資料收集：患者病歷夾中常規放置記錄單，護士在每次透析結束后填寫完善，每周末由專人負責收集一周清單執行和記錄的情況，月底一次性收回清單，并完成數據整理收集。然后按病歷號順序整理成冊，科室存檔，以備后續查閱。

1.2.3 評價指標：①比較清單使用前后血透護理操作中不良事件的發生率，并分析不良事件1～16重點監測項的發生率。②觀察清單應用前后護士的工作狀態。③分析患者的滿意度。

1.2.4 統計學方法：將所有收集到的資料整理錄入計算機，應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用百分比進行統計描述，采用χ2檢驗進行數據分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

首先分項對比清單使用前后表列不良事件發生例次顯示：清單使用后表列各項不良事件發生例次均有顯著下降。除第6項[內瘺穿刺失?。≒=0.110）]之外，其余15項表列不良事件的P值均＜0.05，具有統計學意義，見表3。其次對比清單使用前后不良事件總發生率，從使用清單前的14.62%降低至使用清單后的3.61%，P=0.008，具有統計學意義，見表4。

表3 兩組血透護理清單表列各項不良事件發生例次比較

表4 兩組血透護理清單表列不良事件發生總例次比較

3 討 論

3.1 使用清單能降低血透操作的不良事件發生率：終末期腎臟疾病患者接受的是頻繁而復雜的治療，由于醫院科室間協調不完善帶來的過度治療，可能會將他們置于醫療錯誤的高風險中。賓夕法尼亞患者安全機構發布了一篇關于1年內526例透析事故的回顧性報道指出：在透析治療中常見錯誤，如給藥錯誤占29.0%，違反預案占12.9%，跌倒事件占5.9%，這些事件87.6%對患者造成影響，有5.5%導致患者損害[8]。中國國家藥品不良反應中心2002年～2010年共收到有關血液透析裝置的可疑不良事件報告487份，可疑不良事件主要表現為器械故障和患者損害。其中，患者損害的有174份，占35.73%[9]。鑒于血透相關錯誤的頻發性和嚴重性，很多專家都呼吁采取行動。清單應用作為一種患者安全管理的有效策略，具有提高護士對安全防范預案的依從性，加強團隊溝通協作，并通過標準化操作流程增強護理連貫性的作用。使用清單還可以幫助護士正確識別現有的和潛在的不良因素，準確評估其風險程度。血透過程隨時都充滿著高風險、高壓力，特別適合采用清單化管理，清單化管理無疑能使護士時刻保持謹慎敏銳的視角，也能讓他們時刻保持清醒的頭腦，重視對透析各環節中不安全事件的管理，能最大限度降低透析差錯的發生率，并將風險信息反饋到臨床護理實踐中，再進行針對性修改、提出改進措施，使清單得到進一步完善。

3.2 使用清單能更加有效地規范血透護理操作：清單作為一種用于規范操作流程的有效方法，已廣泛應用于航空、金融、工業、建筑等各行業。近年來清單也較多地應用在醫療臨床中，如林志華等[10]編制各班工作清單，應用于基層醫院護理管理；劉金金等[11]將表格式清單應用于急診搶救記錄中；申小俠等[12]應用清單來防控ICU呼吸機相關性肺炎的發生。他們的研究一致認為：使用清單管理能提高醫護工作者的執行率，幫助醫護人員在實際工作中梳理工作重點，細化操作流程，還有助于工作中查漏補缺。這些與我們本次的研究結果也不謀而合。我們在使用清單前，個別護士簡單地認為應用清單會給本來就很忙碌的工作增添更多的負擔?？墒?，在清單使用一段時間后，護士們普遍認為清單簡單易行，將復雜流程簡約化；特別是在完成上機后的半小時內，有助于雙人核對，查漏補缺。在本次統計的1550例次的血透操作中，一共發生操作不良事件56例，其中得到及時處置的就有55例，不良事件處置率高達98.21%（P=0.000），由此可見，使用清單不但能規范護理操作流程，而且有利于護士專業素質的提高，特別是有利于新進護士的培養，促進他們能更快地勝任血透室工作。

3.3 使用清單能提高患者和家屬對護士操作的滿意度：在本次清單使用中，我們還附帶向患者和家屬進行了一次滿意度調查，結果顯示：在對1550例次的調查統計中，患者和家屬的滿意率高達96.8%，基本滿意率為3.0%，不滿意率為0.12%。雖然血透操作中不良事件的發生是不可完全避免的，但是，運用清單化等有效管理和防控措施，是可以大幅度地減低不良事件發生率，提高患者和家屬對護士操作滿意度的，可以極大地減少護患糾紛的產生。

3.4 清單使用的局限性：由于本次清單應用研究僅在本院血透室范圍內進行，清單中不良事件項是根據本科的實際情況和參考相關的文獻和指南設計的，因此還存在一定的局限性；加上整個研究的時間和條件限制，采樣案例總量有限，沒有進行同期對照，需要在今后的研究中加以完善；另外，清單中列舉的不良事件條目還需要進一步優化和補充。

4 小 結

血透護理操作具有很強的專業性，操作風險大，對護士的綜合素質要求很高。由于執行透析的護士工作資歷不一，操作技術參差不齊，臨床上常常會出現各種突發情況。清單化操作管理可以降低血透操作中不良事件的發生率，能有效提高專業護士的綜合素質，進一步規范護理操作行為，還能夠提高患者和家屬對護士操作的滿意度，值得在血透臨床操作中推廣使用。