丹蔞方干預冠心病穩定性心絞痛痰瘀互結證的臨床生化基礎研究*

徐一蘭 ，高 杉 ，鄧 兵 ，毛美嬌 ，杜廷海 ，李 彬 ，楊寶平 ，于 研 ，張 虹 ，張世姝 ，毛靜遠 ，王賢良 ，徐 強 ，張 蕾 ，宋光明 ，田 莉 ，王 麗 ，閆丹丹 ，李 琳 ，高樹明 ，潘 曄，蔡雪朦，王 朔，李曉楓，艾 樂0，胡鏡清，邊育紅，于春泉

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 136300；4.甘肅省中醫院，蘭州 730699；5.天津市南開醫院，天津 300100；6.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；7.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150；8.天津市武清區中醫醫院，天津301700；9.天津市第二人民醫院，天津 300192；10.天津中新藥業集團股份有限公司樂仁堂制藥廠，天津300112；11.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

冠心?。–AD）是冠狀動脈血管發生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導致的一種由多種因素引發的復雜慢性疾病。隨著社會經濟發展，人口老齡化及城鎮化進程的加速，導致了心血管病的發病人數持續增加。近年來，冠心病穩定性心絞痛的發病率及病死率居高不下，并且隨著年齡的增長，發病率與病死率也呈上升趨勢[1-2]。

中醫學沒有冠心病這一病名，常歸為“胸痹、心痛”范疇。張仲景在《金匱要略》中指出胸痹的病因在于“陽微陰弦”。隨著人民生活水平的提高、飲食結構的改變、社會壓力的增大，研究調查發現冠心病血瘀、痰濁等標實證候要素所占比例在逐年增加，冠心病痰瘀互結證成為當今冠心病的主要證候類型之一[3]。本研究依托國家973計劃項目，采用丹蔞方干預，通過對7家臨床單位的冠心病痰瘀互結證患者進行多中心、精細化的臨床研究，以健康人作為對照，揭示冠心病痰瘀互結證的臨床生化基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者分別為2016年4月—2017年4月于上海中醫藥大學附屬龍華醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、甘肅省中醫院、天津市南開醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、天津市武清區中醫醫院就診的患者或體檢人群，共納入受試者82例，脫失4例，最終納入78例，其中冠心病痰瘀互結證患者38例，男 31例，女 7例，平均年齡（57.53±5.38）歲，平均病程（48.08±42.47）個月；健康人 40例，男 21例，女 19例，平均年齡（43.97±8.17）歲。

1.2 納入、排除及診斷標準 本課題組根據美國心臟病學會和心臟協會（ACC/AHA）修訂版制定的有關冠心病心絞痛診斷指南，及2007年中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[4]，制定了冠心病穩定性心絞痛患者西醫診斷標準。冠心病穩定性心絞痛患者西醫診斷標準、納入標準、排除標準及中醫辨證參考標準、觀察中止標準，詳見本課題組先期已發表的臨床研究方案[5]。

1.3 治療方案 冠心病患者研究期間可維持入組前原方案治療，入組導入期為2周，使患者病情穩定，符合入組標準。療程8周，第12周隨訪1次。西醫常規治療：參照2007年中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，包括吸氧、休息、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、能量代謝藥物、硝酸酯類藥物等。

冠心病痰瘀互結證患者在給予西醫常規治療的基礎上，加用丹蔞片（生產廠家：吉林康乃爾藥業有限公司，批號：20150112，規格：每片重 0．3 g），每次5片，每日3次，療程8周。健康人組不予藥物干預。

本研究對患者的合并用藥也進行了嚴格的規定?；颊呷虢M前正在服用治療冠心病的阿司匹林、他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、能量代謝藥物6類藥物者，研究期間可維持入組前方案治療，使用β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、能量代謝藥物、硝酸酯類藥物此4類藥物不允許超過3種。除此之外，禁止加用除研究用藥外的其他任何對冠心病有治療作用的中、西藥物。

1.4 倫理學審查 本課題已通過天津中醫藥大學倫理委員會審查，倫理審查批件號為TJUTCMEC20150001。

1.5 臨床注冊 本課題分別在中國及美國臨床試驗注冊中心完成注冊，注冊單位系天津中醫藥大學，國外注冊號為NCT02526381，國內注冊號為ChiCTR－OOC－15006765。

1.6 觀察指標與檢測方法 本研究根據冠心病前期研究與痰瘀互結證的病證特點，選取了血管內皮損傷指標、脂質代謝指標、黏附分子指標、炎癥介質指標、金屬蛋白酶指標、凝血指標與同型半胱氨酸共7類28個指標?？崭钩槿』颊呷? mL用于脂質代謝指標、炎癥介質指標、內皮細胞損傷指標、黏附分子、同型半胱氨酸、基質金屬蛋白酶的檢測，空腹全血2 mL用于凝血功能的檢測。同時健康人組受試者一次性抽取全血7 mL和2 mL用于上述檢測。痰瘀互結組患者的檢測時點為第0、8、12周。健康人組的檢測時點為第0周。

1.7 統計學方法 采用SPSS 23．0軟件進行統計。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，各組組內治療前后比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，相關性分析采用二元Logistic回歸。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 血管內皮損傷指標 入組時，冠心病痰瘀互結證患者血管緊張素Ⅱ（ANGⅡ）水平低于健康人（P＜0．01），經過丹蔞片的治療，痰瘀互結證患者血漿內皮素（ET）水平升高（P＜0．05），但停藥后藥物持續作用均不明顯。見表1。

2.2 脂質代謝指標 結果表明，入組時，冠心病痰瘀互結證患者膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平低于健康人（P＜0．01），治療 8 周后，患者脂代謝水平均無明顯變化。見表2。

2.3 黏附分子指標、金屬蛋白酶與同型半胱氨酸 入組時，冠心病痰瘀互結證患者基質金屬蛋白酶9（MMP9）水平低于健康人（P＜0．01），其他指標無統計學差異（P＞0．05）。經過丹蔞片的治療，痰瘀互結證患者細胞間黏附分子 1（ICAM－1）升高（P＜0．05）。見表 3、表 4。

2.4 炎癥介質指標 入組時，冠心病痰瘀互結證患者核因子－κB（NF－κB）水平低于健康人（P＜0．01），經過丹蔞片的治療，痰瘀互結證患者CD40配體（sCD40L）水平升高（P＜0．05），且停藥后藥物作用仍有持續。見表5。

表1 兩組受試者血管內皮損傷指標的比較（x±s）Tab.1 Comparison of vascular endothelial injury indexesof participants between two groups（x±s）ng/L

2.5 凝血功能指標 入組時，冠心病痰瘀互結證患者凝血酶時間（TT）短于健康人，活化部分凝血活酶時間（APTT）長于健康人（P＜0．01）。經過丹蔞片的治療，痰瘀互結證患者凝血功能水平無明顯變化（P＞0．05）；凝血酶原時間（PT）在停藥后有縮短趨勢。見表6。

2.6 生化指標與冠心病痰瘀互結證相關性分析 通過Logistic回歸分析將生化指標與冠心病痰瘀互結證進行相關性分析，結果表明，TC、HDL－C、E選擇素（E－selection）等指標與冠心病痰瘀互結證有相關性，APTT和冠心病痰瘀互結證呈正相關，OR=1．265（P＜0．05），LDL－C 及 MMP9 與冠心病痰瘀互結證呈負相關，分別為 OR=0．083（P＜0．05）、OR=0．764（P＜0．01）。見表 7。

表2 兩組受試者脂質代謝指標的比較（x±s）Tab.2 Comparison of lipid metabolism indexes of participantsbetween two groups（x±s）

表3 兩組受試者黏附分子的指標比較（x±s）Tab.3 Comparison of adhesion moleculesindexesof participants between two groups（x±s）

表4 兩組受試者金屬蛋白酶與同型半胱氨酸指標的比較（x±s）Tab.4 Comparison of metalloproteinase and homocysteine indexesof participantsbetween two groups（x±s）

表5 兩組受試者炎癥介質指標的比較（x±s）Tab.5 Comparison of inflammatory mediators indexesof participantsbetween two groups（x±s）pg/mL

表6 兩組受試者凝血功能指標的比較（x±s）Tab.6 Comparison of blood coagulation function indexesof participantsbetween two groups（x±s）

表7 冠心病痰瘀互結證與生化指標相關性的二元Logistic回歸分析Tab.7 Binary logistic regression analysisof correlation between phlegm and blood stasis syndromeof coronary heart disease and biochemical indexes

3 討論

基于文獻研究發現，冠心病痰瘀互結證與多種因素緊密關聯，包括：1）血脂水平中的甘油三酯（TG）、TC、LDL－C、HDL－C[6]。2）氧自由基增多[7]。3）凝血功能中 PT、APTT、纖維蛋白原（FIB）[8]。4）炎癥反應中C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－6（IL－6）、sCD40L、ICAM－1 水平[9]。5）同型半胱氨酸（HCY）水平較其他證型高[10]。本研究經前期大量文獻檢索與多次反復論證后，選擇了7類28個指標對冠心病患者進行了測定。在入組時，冠心病痰瘀互結證患者AngⅡ、TC、HDL－C、LDL－C、MMP9、NF－κB、TT、APTT 與健康人群比較出現較為明顯的差異，可作為冠心病痰瘀互結證的微觀辨證指標，但其趨勢與以往文獻報道不是完全符合?？紤]到這是由于冠心病痰瘀互結證患者多合并高血壓、高脂血癥等病，且行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后需長期服用抗凝藥物，本研究合并用藥規定中其他類的藥物如阿司匹林、他汀類等會使患者的脂質代謝指標及炎癥介質相關指標優于健康人的平均水平。本研究雖制定了較為嚴格的合并用藥規定，但未使用合并用藥的患者僅3例，不排除會對研究結果造成一定的影響。

本研究采用臨床治療冠心病心絞痛的常用方丹蔞方的復方制劑丹蔞片對冠心病痰瘀互結證患者進行治療。丹蔞方由川芎、丹參、赤芍、澤瀉、郁金等10味中藥組成，主要用于治療痰瘀互結所致的胸痹心痛，癥見胸悶胸痛、憋氣、舌質紫暗、苔白膩；具有寬胸通陽，化痰散結，活血化瘀之功效[11－12]。本課題組既往的研究中也得出丹蔞方可以明顯改善冠心病痰瘀互結證患者臨床癥狀、生活質量的結論。通過丹蔞方的治療，冠心病痰瘀互結證患者ET與sCD40L出現明顯的下調，其他炎癥介質的主要指標也呈現下調趨勢。由此可見，丹蔞方可以下調冠心病痰瘀互結證患者的炎癥因子，緩解炎癥反應，并改善血管內皮受損情況。將研究指標進行Logistic二元統計分析后得出，與冠心病痰瘀互結證相關性較為密切的指標為MMP9、HDL－C和APTT，其中APTT呈正相關，MMP9與HDL－C呈負相關。這可能與患者合并用藥及經PCI術后多服用抗凝藥物有關。

綜上，冠心病痰瘀互結證與HDL－C、MMP9、APTT相關性較大，通過丹蔞片的治療可以降低患者炎癥因子水平，改善血管內皮損傷情況。雖然前期有大量實驗研究證實冠心病痰瘀互結證的發生發展與脂質代謝紊亂有關，但本研究中丹蔞片對冠心病痰瘀互結證患者脂質代謝指標的下調作用不明顯，還需進行下一步的試驗以驗證。由于本臨床研究為多中心、精細化研究，且臨床患者具有較強的個體差異，情況復雜，本課題組后期將采用代謝組學、表達譜芯片等更多方法與手段，對冠心病痰瘀互結證的生物學基礎進行更深入的研究。