初治滲出性結核性胸膜炎43例臨床淺析

繆春榮

（遼寧省鞍山市結核防治所防治二科，遼寧 鞍山 114001）

初治滲出性結核性胸膜炎無法得到及時有效的病情控制后容易引發胸膜增厚粘連，進而導致呼吸功能受損，導致患者生活嚴重受損[1]。研究2004年3月至2005年12月期間我院收治的43例初治滲出性結核性胸膜炎患者，分析通過短程強化、抗癆治療、激素口服用藥、胸腔抽液和營養干預之下的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究2004年3月至2005年12月收治43例初治滲出性結核性胸膜炎患者，其中男28例（65.1%），女15例（34.9%），年齡18～70歲，所有患者的疾病情況均符合于德春等主編的《臨床疾病診斷與國家標準》有關診斷標準。相關患者發病時間分布四季。

1.2 臨床表現：患者屬于急性或亞急性情況，發病到入院時間間隔為1周～2個月。癥狀集中在咳嗽、胸悶、發熱、胸痛、呼吸急促、盜汗等情況。

1.3 影像學檢查：患者進行B超、X線胸片或（和）肺CT檢查，表現有明顯的胸腔積液，病灶位置從右側、左側與雙側情況中依次為25例、15例、3例。胸腔積液程度中，大量、中量與少量的案例分別為10例、31例、2例。入院后或抽盡胸水后開展胸片或肺CT檢查，發現伴浸潤型肺結核者為24例。

1.4 胸水等實驗室檢查：患者中胸水情況中，黃色與血性狀況案例分別為41例與2例。所有患者胸水pH值均在7.3以內，胸水細胞分類方面主要以淋巴細胞為最多情況，胸水CEA在10 μg/L以內；胸水乳酸脫氫酶（LDH）在200 U/L內，而腺苷脫氨酶（ADA）都表現為顯著增高；胸水檢查中沒有發現癌細胞，檢查結果發現，抗酸桿菌為3例；李凡他試驗方面，結果陽性與陰性分別40例與為3例。

1.5 治療方法：治療方法的基本原則集中在激素治療與抽液治療。同時要做好合并疾病的針對性干預。①短程強化聯合抗癆治療均運用2HRZE/4HR方案（H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺），每日定點口服用藥。異煙肼每次0.4 g，利福平每次0.45 g，乙胺丁醇每次0.75 g，三種藥物保持每天晨起頓服；吡嗪酰胺每次0.5 g，每日3次口服。②糖皮質激素選擇強的松，保持30毫克/次，每日1次口服，當體溫正常、胸腔積液吸收后逐漸緩慢減量，每7～10 d遞減1次，總療程6～8周。③進行常規胸腔穿刺抽液治療，通過B超輔助定位積液病灶區域，依據不同積液量來擬定治療頻次。如果屬于大量積液，每周進行3次治療；如果屬于中量積液，保持每周2次；如果屬于少量積液，保持每周1次。首次抽液治療中抽液量需要保持低于1000 mL。經皮留置中心靜脈導管進行胸腔積液的間斷性引流治療，每次引流量控制在200～400 mL，每天保持3～4次，如果每日的引流量低于50 mL，同時B超輔助檢查發現胸腔內沒有液性暗區時，可以撤除引流管。④營養支持：在接受藥物治療后患者容易胃腸道有關癥狀，同時營養不良的患者需要積極的做好營養支持與干預。

2 結 果

胸穿抽液采取常規方法的患者為16例，經皮留置中心靜脈導管胸水控制治療患者總體為27例；經過10～14 d的治療，該類患者胸腔積水問題已經得到有效控制，達到無法再抽出的程度，體溫在5 d內恢復正常者7例，5～10 d正常者24例，11～15 d正常者10例，15 d以上者2例。結核中毒癥狀、胸悶等不適表現的患者會在胸水逐步消除或者減少的過程中改善不良癥狀。出院后半年隨訪，6例患者存在輕度胸腔積液、胸膜粘連與肥厚的情況，37例患者胸腔積水問題全部消除，同時肺結核問題得到好轉。在時長為9個月～1年的隨訪中，胸腔積水情況已經全部消除，其中24例患者合并的肺結核情況全部消除，僅僅有4例患者有胸膜肥厚與粘連的殘留問題。

表1 43例患者治療后基本情況

3 討 論

結核性胸膜炎胸水主要表現為草黃色為主要情況，而血性胸水占比僅僅為1.5%～12%，而老年患者在總患者群體中占比23.8%[2]。本文患者情況中，草黃色胸水為95.3%，血性胸水為4.7%。該數據表明說明血性胸水在老年結核患者中也較為多見。胸水CEA、胸水乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、淋巴細胞、李凡他試驗等生化指標對診斷鑒別診斷有一定的幫助[3]。臨床常規注意滲、漏出液等的鑒別。結核性滲出性胸膜炎是感染性胸腔積液中最常見的一種，與惡性胸水的鑒別尤為關鍵。

癌性胸水常見惡性腫瘤并發：①起病多緩慢，約23%患者無癥狀，胸痛為持續性并逐漸加重，多無發熱，40歲以上的占2/3[4]。結核性胸水起病急，多有發熱，胸痛開始較劇烈，針刺樣，胸水增多后緩解，常有結核中毒癥狀，部分患者有結核病接觸史或既往史，以青少年多見[5]。②胸片癌性的肋間系變窄肋骨輻輳，縱隔患側移位并肺不張。結核性患側肋間系增寬縱隔健側移位[6]。③胸液性質癌性大多為血性，由淺變深，量大，反復抽吸不盡增長迅速。結核性的多為草黃色，若為血性其顏色稍淡[7]。④生化檢查：a.ADA 結核性的其含量明顯高于惡性是其4～5倍。b.LZM癌性的含量明顯低于結核性。c.LDH癌性的含量明顯高于結核性[8]。d.CEA 癌性胸水CEA明顯增高。e.脫落細胞胸液中找到癌細胞是診斷惡性的關鍵，出現大量間皮細胞亦應高度警惕。f.胸膜活檢。g.試治試驗 。多項鑒別檢查仍難以確診，可抗結核治療，隨訪效果。

綜上，初治滲出性結核性胸膜炎若能得到及時發現、早期診斷和及時規范治療，大多預后良好。可有效避免慢性包裹性胸膜炎，或胸膜結核瘤，甚至結核性膿胸的發生。以上淺談供臨床借鑒.