醫病共享決策之戒煙

唐曉瑞

（臺灣義守大學醫學院醫務管理學系2018屆，中國 臺灣）

煙草依賴是當今世界一個重大的公共衛生問題，而中國是最大的煙草生產和消費國[1]。然而對于煙草依賴者，臨床已將它認為是一種慢性疾病。2005年，全球因煙草造成的死亡者有540多萬人，而這個數字又超過了艾滋病、結核病以及瘧疾死亡的總人數，如若此現象一直不發生改變，又將有很多人將因此被奪走生命。僅憑毅力戒煙成功率不到5%，許多吸煙者對此缺乏認知，有研究顯示吸煙者需要經歷30余次的戒煙嘗試才能最終取得戒煙成功，需要醫務人員專業的戒煙治療和幫助[2]。醫病共享決策（Shared Decision Making，SDM）這個名詞最早出現于美國1982年，是為了促進醫病相互尊重與溝通而提出，讓患者與醫療提供者運用醫學證據再加上患者的認知和選擇，執行共享決策讓患者參與決定過程，一起做出醫療決定，真正做到以患者為中心的目的。本文通過戒煙與SDM相結合的方式，幫助民眾了解戒煙的相關資訊及方法，能使民眾正確認識到吸煙的危害并能選擇符合自身的戒煙方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象：隨機抽取2017年8月18日至2017年8月22日在醫病共享決策戒煙活動期間征募的346份吸煙者作為研究對象，所有調查對象均有戒煙的意愿，自愿加入。本文中的調查問卷[3]以醫病共享決策平臺[4]所提供的醫病共享輔助工具問卷為基礎，自行下載問卷后，經由義大醫院醫療品質部門的改進后分發使用。所有調查問卷均采取自填式，現場填完并收回，進行分析整理。

1.2 調查方法：通過問卷調查方式，收集參與者的一般資料，包括年齡、身高、教育程度、體質量等。同時采用Fagerstorm煙堿依賴評估量表（FTND）評估煙草依賴程度，0～3分為輕度依賴，4～6分為中度依賴，7～10分為重度依賴[5]。調查問卷的內容包含戒煙者想選擇的戒煙方式、戒煙方式的在意項目與程度、選擇戒煙的認知以及決定選擇的戒煙方式。主要了解醫病共享決策活動前后對吸煙者的戒煙選擇方式是否改變，將咨詢前的選擇方式與咨詢后的選擇方式進行對比，是否有所改變，并歸納及其整理。

1.3 戒煙方式

1.3.1 意志力戒煙：意志是指人把持一定的立場、觀點、信念，自覺地確立目標，并使用種種方法採取行動的心理活動，個人為達成預定目標或克服面對之困難而自愿付出的努力，以及個人面對威脅或利誘情境時，在心理和行動上所表現的抗拒力[6]。因此，依靠意志力戒煙之前，必須先要明確戒煙的動力和目標，然后才能控制戒煙。也可以使用轉移方式，例如聽音樂、喝水、深呼吸、嚼口香糖等方式來控制吸煙。

表2 SDM前、后患者戒煙選擇方式的自主選擇率

1.3.2 咨詢戒煙：咨詢專業的戒煙人員，針對自身的情況，讓被咨詢者提供一個合理的戒煙方案或者建議，從而提高戒煙率。通過被咨詢者來處理戒煙的相關問題，也就是說通過利用某些特殊方式來幫助咨詢者，提供間接的服務，介紹吸煙的危害以及科學戒煙的方式方法等。戒煙者可以根據自身的需要，選擇出最適合自己的戒煙方式，及時解決戒煙問題。

1.3.3 藥物戒煙：藥物戒煙包括非尼古丁替代療法和尼古丁替代療法。非尼古丁替代療法首先是由Shiffman等證實有效性的戒煙，其代表藥品有安非他酮（Bupropion）和伐尼克蘭（Varenicline）。一種是使多巴胺濃度增加，使心情變得愉快，另一種是阻斷劑，阻斷煙癮大的患者，使之吸得不愉快，這兩種藥物都是作用于大腦的非尼古丁藥物。而尼古丁替代療法是由WHO推薦和認可的，主要包括吸入劑、噴鼻劑、尼古丁貼劑以及舌下含片等。這幾種藥物在臨床已有大量研究實驗證明，具有較好的戒煙效果，可以減少體內尼古丁的含量，對于煙癮較大的患者，使用藥物治療會比較容易控制，僅僅依靠意志力戒煙，可能會控制不住地再次進行吸煙。

1.3.4 藥物與咨詢：最后就是藥物與咨詢相結合，也可有效的幫助人們戒煙成功。對于被咨詢者應提供一些健康手冊，公益宣傳廣告以及戒煙知識搶答等動機性的談話，給予戒煙者正面的鼓勵方式，從而提高戒煙率[7]。

1.4 統計學分析：文中所有數據庫資料均采用Excel進行分析處理，本研究所涉及到的所有數據均采用SPSS21.0進行統計學分析，所涉及到的計量數據局采用平均數（±）和標準差（）表示，組間比較采用組間單因素方差表示，P＜0.05，具有統計學差異。

2 結 果

2.1 戒煙者對戒煙醫療選項認知：SDM前后戒煙者對于戒煙都能有一定的認知，靠意志力戒煙成功的條件此項調查數據顯示戒煙者對相關戒煙知識了解不夠詳細或對自身狀況理解不足，所以SDR戒煙時在戒煙認知方面可以加強宣導。SDR后吸煙者對吸煙的危害性、戒煙的困難性以及各種戒煙方式的認知水平提高了。戒煙藥物治療搭配戒煙咨詢選擇率相對較高，還有少數會選擇僅靠意志力戒煙。可見SDM戒煙模式對患者戒煙醫療選項認知程度有顯著的提升，進而影響了吸煙者的戒煙方式。見表1。

表1 戒煙者對戒煙醫療選項的認知度（%）

2.2 戒煙選擇方式：文中經表格顯示，在未進行醫病共享決策戒煙活動前，59%的吸煙者選擇單純的意志力戒煙，在咨詢聯合藥物中僅為23%，其戒煙方式自主選擇率相對于較低，但資料顯示通過醫病共享決策戒煙活動后，提升至87.3%，明顯增高，有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

3 結 論

吸煙是癌癥、心血管疾病和呼吸系統疾病第1位可預防的死亡危險因素，戒煙可降低患病和死亡風險[8]。醫病共享決策作為一個有效的輔助工具，應用于患者戒煙，能清楚地說明各種戒煙方式以及對戒煙者的身心產生的影響，并提供實證醫學的訊息，包括益處與害處，并以優缺點比較的方式呈現，雖然不能直接做決定，但能讓吸煙者充分了解后根據自身的意愿，做出他認為最好的決定。相反的一般衛教資訊只有提供基礎的診斷，治療資訊，并沒有讓患者參與自身的治療過程，雖然二者都強調讓患者了解相關的治療資訊，但一般的衛教并沒有強調實證醫學的內容與醫病共享的決策[9]。醫病共享決策的優點很多，例如可以節省醫療費用、降低人為疏忽、增加患者對醫療的順從度、避免使用不當的藥物等等，其最為核心的價值觀就是可以使醫療專家與病患進行對話，共同攜手做決定。

本文中通過346例參與者調查發現，在未進行醫病共享決策戒煙活動前，59%的吸煙者選擇單純的意志力戒煙，在咨詢聯合藥物中僅為23%，其戒煙自主選擇率相對于較低，但資料顯示通過醫病共享決策戒煙活動后，提升至87.3%，明顯增高，有顯著差異（P＜0.05）。因此，通過實施醫病共享決策提高了吸煙者對吸煙危害性和戒煙困難性的認識，降低了戒煙困擾程度，從而明確了自己的戒煙方式，有利于提升戒煙效果。本文中對吸煙者是否戒煙成功，因觀察時間太短，有待進一步追蹤研究。