居家社區養老服務供給的政策分析及治理模式重構

王 震

(中國社會科學院經濟研究所,北京100836)

隨著我國老齡化、少子化、老年人群疾病譜的變化以及家庭結構的變化,對居家社區養老服務的需求快速增加。為應對居家社區養老服務的需求增加,在供給方面,政府加大了政策支持力度,創新了供給模式,社會各方面也加大了投入。“9073”或“9064”(即養老服務的總供給中,90%為居家養老服務,7%或6%為社區養老服務,3%或4%為機構養老服務)的供給格局基本上是各地養老服務業政策框架的標配。但尷尬的現實是居家社區養老服務出現了有需求、有供給,但供需失衡、利用率低的困境[1]。

對供需失衡帶來的利用率低下,已有的解釋主要有：一是服務價格偏高,超出了老年人的實際支付能力[2];二是居家社區養老服務專業化水平低、質量差,難以滿足老年人的需求[3];三是缺乏專業化的人才以及人力資源不足[4];四是養老服務責任主體認識錯位[5]。這些分析給出了居家社區養老服務利用率低的政策層面的解釋,但仍未說明改革為何難以到位以及利用率低的情況為何長期存在。

本文試圖從治理結構的角度對居家社區養老服務供需失衡進行分析。本文使用的數據和資料主要來自兩個方面：一是原全國老齡委2015年進行的第四次全國老年人生活狀況抽樣調查數據的分析;二是筆者近幾年在北京、福建、四川、安徽、江蘇、山東等地的實地調研資料。

1 居家社區養老服務供給的國際趨勢及我國的政策演變

1.1 居家社區養老服務的界定

居家社區養老服務是相對于機構養老服務的一種服務遞送方式(Service delivery system)。將其界定為服務遞送方式,包含了兩個層面的含義：一是從服務發生的地點看,是在社區內為老年人提供的服務;二是從社區服務的功能看,社區作為服務平臺,為居家養老的老年人提供服務。這兩個含義使得在服務實踐中越來越難以區分社區養老服務和居家養老服務,二者的功能越來越融合在一起。因此,近年來越來越多的研究以及政策文本使用居家社區養老服務的概念。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》專門提出了“大力發展居家社區養老服務”。在本文中,居家社區養老服務既包括離開家庭但在社區內獲得的養老服務,例如社區日間照料中心提供的服務,也包括社區作為服務平臺為居家養老的老年人提供的服務,與集中居住的機構化養老服務相區別。

1.2 居家社區養老服務供給的國際趨勢

二戰后西方主要發達國家養老服務業中出現了居家社區養老服務替代機構養老服務的趨勢。之所以出現這一趨勢,主要有兩個原因：一是“在地老化(Aging in place)”的理念,認為老年人在自己熟悉的社區中獲得養老服務更符合老年人的需求。居家社區養老服務維系了老年人與社會之間的關系,被認為是符合人性化、尊重個體尊嚴、有利于身心健康以及社會融合的方式;與之相反,機構養老服務的非人格化特征、標準的服務流程、入住老人與社會之間的隔離等,被認為不利于老年人的健康[6]。二是來自居家社區養老服務相對于機構養老的成本優勢。二戰之后涌現出來的福利國家將老年服務納入公共服務提供體系中,動用大量公共資源投入到養老服務體系。這給政府的財政帶來很大的壓力。在這一背景下,社區居家養老服務逐步被作為“機構化”養老服務的替代[7]。

從發展趨勢來看,從1984年到 2008年,北歐國家中65歲及以上的老年人住在機構中的比例,丹麥從7.2%下降到5.0%,芬蘭從6.7%下降到5.4%,瑞典從9.5%下降到6.4%,下降的部分被社區和居家養老服務所替代[8]。美國在1996年長期照護的總支出為518億美元,其中機構照護支出占79%,居家社區照護支出占21%;而這個比例到2006年變為機構支出占61%,居家社區照護占比上升到39%。德國在1996年建立了針對長期失能人員的長期照護保險,在保險支付安排上,一個重要的原則是能夠居家和社區照料的就不進機構。為此,德國長期照護保險還設計了一系列的措施支持居家照護,比如為居家照護的老年人提供上門服務、為在家照護老人者提供現金補貼等。2005年德國長期照護保險受益人中有68%的人選擇了居家照護,而其支出只占到了整個照護支出的44%[9]。

表1給出了部分OECD國家65歲及以上老年人選擇機構養老和居家社區養老的情況。多數發達國家特別是歐洲國家老年人選擇居家社區養老的比例遠高于機構養老的比例,例如英國老年人選擇居家和社區養老的比例超過了20%,大部分OECD國家在5% ～15%之間。

表1 部分OECD國家65歲及以上老年人機構養老及居家社區養老的比例

1.3 我國居家社區養老服務的政策演變

轉向以居家社區養老服務為主也反映在我國養老服務體系建設的政策演變過程中。我國養老服務的供給在計劃經濟時期基本沒有社會化或市場化的養老服務供給,主要的養老服務是家庭內部成員提供的,政府提供的養老服務是具有特定政策對象的“補殘式”的福利供給[10]。

在這種情況下,并沒有遞送方式意義上的“居家”或“社區”養老服務。20世紀80年代初開始,隨著中國人口結構的變化,老齡化以及家庭小型化開始顯現,對家庭外部的社會化養老服務的需求開始增加;同時隨著向市場經濟的轉軌,政府提供的養老服務難以滿足社會需要,中國養老服務體系的政策框架逐漸開始轉向,社會化的養老服務供給逐漸替代家庭供養,政府“補殘式”的養老服務供給逐漸轉向面對全體老年人的普遍化供給。在這一轉變過程中,居家養老和社區養老作為一種遞送方式①早期的政策文件中稱之為“供養方式”。開始出現在政策文件中,并與“家庭供養”的含義相區別。2000年國務院辦公廳轉發民政部、財政部等部門《關于加快實現社會福利社會化的意見》,其中首次提到了“在供養方式上堅持以居家為基礎、以社區為依托、以社會福利機構為補充”的發展方向,并明確提出社區服務、機構服務要支持居家養老。

2008年全國老齡辦等部門發布的《關于全面推進居家養老服務工作的意見》則正式以文件的方式定義了居家社區養老服務,并將之與傳統家庭養老模式相區別：“居家養老服務是指政府和社會力量依托社區,為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種服務形式。它是對傳統家庭養老模式的補充與更新,是我國發展社區服務、建立養老服務體系的一項重要內容。”

2011年《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015)》提出我國養老服務體系建設的原則是“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”;2012年新修訂的《老年人權益保障法》對養老服務體系建設的原則是“老年人養老以居家為基礎,形成社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系”;2017年《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》將居家和社區養老服務放到一起來論述,提出“大力發展居家社區養老服務”,建設原則是“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”。

1.4 居家社區養老服務的地方政策實踐

從我們在各地的調研情況看,推進居家社區養老服務體系建設在各地都有政策實踐。總結起來,一是加大對居家社區養老服務的政策支持和財政補貼,將支持和推動居家社區養老服務納入當地經濟社會發展規劃。財政補貼的形式也多種多樣,既有補貼需方的“老年券”,比如北京向高齡老人發放的居家社區養老服務“老年券”,也有對社區養老服務設施建設的補貼,比如在山東、四川、福建等地的城市社區日間照料中心和農村的幸福院建設等。

二是通過政府購買服務的方式激活社會供給,推動居家社區養老服務市場發育。一般的做法是政府為兜底老年人(即政府保障的“五保”老人、“低保”老人、“三無”老人)向社會組織或其他服務供給主體購買養老服務,通過這種購買服務為社區和居家養老服務的供給主體提供支持,培育社區和居家養老服務市場。在政府購買服務的基礎上,這些供給主體再自行開發新的服務對象和服務內容。

三是推動醫養結合,打破部門間的政策壁壘,實現居家社區養老服務的連續性。針對養老服務和醫療服務由于主管部門不同而導致的分隔,各地積極探索推動醫養結合,提高社區醫療衛生服務的可及性,比如各地都在開展的社區全科醫生隊伍建設等。

這些政策實踐應該說比較全面。但一個尷尬的現實是這些做法并未得到需求方的響應,各種設施以及服務的利用率都較低。比如各地花大力氣建設的社區日間照料中心經常是“門可羅雀”。

2 居家社區養老服務的需求、供給及利用情況

我們使用原全國老齡委組織實施的第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據對我國城鄉老年人居家社區養老服務的需求、供給及利用狀況進行分析。本次調查于2015年實施,數據截止至2015年8月1日,調查對象為全國31個省(自治區、直轄市)和新疆建設兵團60歲及以上老年人,全部樣本數為222 179個;還包括了7 408個社區層面的樣本以及1 871個鄉鎮(街道)樣本。本文的分析使用個人數據以及社區層面的數據。

2.1 居家社區養老服務的需求與供給

2.1.1 老年人對居家社區養老服務的需求

首先來看城鄉老年人對照護服務的需求情況。15.22%的被訪者認為他們需要照護服務①這里對照護服務的需求是對家庭外部社會化照護服務的需求。,其中農村老年人中有照護服務需求的比例還超過了城鎮老年人(圖1)。其次來看老年人對照護服務遞送方式的選擇。不論城鎮老年人還是農村老年人,選擇比例最高的都是居家養老;選擇白天在社區晚上回家的方式的比重最低;選擇在養老機構的比例也不到5%;農村老年人選擇在家里接受服務的比例(88.74%)超過城鎮老年人(76.19%)(圖2)。總之,一個大的趨勢是老年人選擇在家里接受服務的比重遠高于其他方式。再來看老年人居家社區養老服務的需求內容。有上門看病需求的老年人比例最高,38.08%的被訪者認為需要上門看病的服務;其次是上門做家務,后面依次是康復護理服務、健康教育服務、心理慰藉服務以及日間照料服務等(表2)。

圖1 城鄉老年人需要照護服務的比例(%)

圖2 城鄉老年人對照護服務遞送方式的選擇(%)

表2 城鄉老年人對社區養老服務的需求及實際使用情況

2.1.2 居家社區養老服務的供給

這里使用的數據是社區層面的數據。首先是社區生活類服務的供給情況。在被訪問社區內以及社區周邊1公里內是否有該類服務提供的比例中,便民服務的比例最高,法律服務、殯葬服務、托老服務和家政服務次之(表3)。這些生活類服務都沒有的社區比例大概在三分之一左右(35.06%)。當然,在區域分布上有很大的差異,中心城區的社區中這些服務都沒有的比例只有11.14%,而在偏遠農村地區都沒有的比例高達64.71%。其次是社區健康醫療類服務的供給情況。社區中有健康講座以及上門看病的服務都超過了三分之一(表4),什么服務都沒有的社區占到了39.41%。健康醫療類服務的供給也存在區域差異,總體來看中心城區的服務供給要好一些。

從供給的角度看,這個情況相比于十幾年前進步很大[1]。從需求和供給兩個方面來看,城鄉老年人對居家社區養老服務的需求很高,同時社區層面對居家養老服務的供給增加也很快,特別是在城市地區,大部分社區都有各種養老服務的供給。

表3 社區生活服務類服務的供給情況(有該類服務的比例,%)

表4 社區健康醫療類服務的供給情況(有該類服務的比例,%)

2.2 居家社區養老服務的利用情況

單從需求及供給狀況難以判斷社區養老服務是否是“足夠的”,這需要看社區養老服務的實際使用情況。在表2的后三欄中給出了被訪問老年人使用過下列社區養老服務的比例。相比于對該項服務有需求的老年人的比例,實際使用過該項服務的老年人的比例就非常低了。大部分服務的使用比例不足1%;上門看病類服務的使用率最高,也只有15.15%;使用率超過1%的只有健康教育、心理慰藉、日間照料,但比例都低于5%。

我們將有該類服務需求的老年人占全部樣本的比例減去實際使用過該項服務的老年人占全部樣本的比例,得到一個社區養老服務利用差(表5),這個缺口表達的是需求中沒有通過社區服務供給滿足的大小。老年人對上門看病服務的需求是最高的,同時供給也是最多的,但需求差也是最大的,有22.93%的需求沒有通過社區服務供給實現。康復 護理、上門做家務等服務的利用缺口也都超過了10%。這一方面表明了老年人的需求并未得到滿足,另一方面也表明當前社區養老服務的供給中有相當一部分是沒有得到利用的,處于“閑置”狀態。

當然,社區養老服務的利用率低、供需失衡,并不表明需要照護的老年人沒有得到照護。這里需要區分照護服務的提供：一是家庭成員內部提供的照護服務,即一般所說的“家庭供養”;二是家庭外部的服務供給,即“社會化”的服務供給。上文所說的服務利用率低指的是家庭外部的社會化服務供給的利用率低。而社會化服務利用率低并不表示需要照護的老年人沒有得到照護。

圖3給出了需要照護的老年人實際上得到照護的比例,超過90%的需要照護的老年人實際上是得到了照護的。而主要的照護提供者來自家庭成員,配偶提供主要照護服務的比例高達43.48%,其次是兒子、兒媳和女兒。社會化的服務主要是家政服務人員提供的僅占2.92%,城鎮老年人好一些,但也只有5.35%(表6)。

總之,我國老年人對居家社區養老服務的需求程度很高,特別是對社區健康醫療服務的需求。從供給的情況看,不論是實地調研的資料還是數據分析,都表明服務體系建設卓有成效,大部分社區都有養老服務的供給。但是服務的利用率仍然偏低,相當一部分社區服務并未被使用,處于“閑置”狀態。這一點與已有研究中[11]使用2000年、2006和2010年中國城鄉老年人口狀況調查的數據得到的結果是一致的。也就是說,十幾年來居家社區養老服務的利用率低一直存在,并未得到有效的緩解,居家養老服務的供給仍然主要依賴家庭成員提供。

表5 社區服務利用的需求差

圖3 需要照護的老年人實際得到照護的比例(%)

表6 老年照護服務的主要提供者(%)

3 居家社區養老服務的供給特征及治理模式重構

3.1 治理與治理模式

居家社區養老服務利用率低的問題已有大量的研究與解釋,也提出了很多政策建議。在現實層面,從中央到地方都進行了很多政策探索,積極推動居家社區養老服務的供給,但居民并不“買賬”,服務利用率低的問題長期存在。本文認為這些問題的癥結在于當前社會服務的治理模式不能適應居家社區養老服務的供給特征。如果底層治理模式不適應服務的供給特征,那么政策協調也往往不能得到預期的效果,甚至會導致更加扭曲的現象發生。在居家社區養老服務領域,十幾年來政府出臺了若干項政策措施加以推動,但結果并不令人滿意。這表明政策的實施與底層治理結構存在沖突。

治理是一個領域利益相關各方處理和協調相互之間關系的方法和方式,與管理相比更強調參與方之間的互動與多方參與[12]。參與治理的各方通過社會談判或其他方式充分表達各自的訴求,實現社會均衡。Ostrom[13]2-23將公共物品的治理分為三個模式：一是基于私人市場的治理;二是基于政府管控的行政化治理;三是基于社區自治的社會化治理。

基于私人市場的治理模式強調的是交易雙方的“匿名化”以及交易的便捷性。交易的產品及服務多具有標準化的特征。對于非標準化的、個性化的產品和服務,交易成本會快速提高,從而導致交易效率下降。行政化的治理模式強調的是等級制以及基于等級制的下級服從上級。在激勵機制上,強調上級對下級的考核。服務需求方的訴求需要通過等級制傳導到上級,由上級通過行政命令下達到下級。社會化的治理模式強調的是參與各方的共同參與以及參與各方形成的長期關系。社會化的治理或社區治理可以通過無限期重復博弈形成長期穩定的關系來激勵成員的服務供給并約束成員的機會主義行為。社會化的治理或社區治理適合那些正式契約難以實施或實施成本過高的商品及服務的供給[14]。

從目前我國居家社區養老服務的治理模式特征看,行政化的特征依然明顯。行政化的治理模式并不僅是政府的過度干預,而是在服務供給中參與各方仍然以“行政化”的方式作為主要的行為方式和處理各方面之間關系的準則。在這種情況下,服務的供給方對需求方的需求變動不敏感,從而導致供給與需求之間的不匹配。從居家社區養老服務的供給特征看,社會化的治理模式更加適合。

3.2 居家社區養老服務的供給特征

3.2.1 養老服務業的“成本病”特征需要公共籌資和公共干預

養老服務業或老年照護具有“成本病”的特征。諸如醫療服務、照護服務、現場演出等服務業,由于難以實現技術替代,因此勞動生產率低于社會平均的勞動生產率,人工成本的增長快于社會平均工資的增長,從而導致成本膨脹[15]。從現象上來說,就是上述服務業的價格增長快于其他商品的價格增長。以照護服務為例,美國長期照護的人均年支付價格從1977年的8 645美元增長到2004年的60 249美元,年均增長7.5%,與同期醫療服務價格年均增長相當,而其他商品和服務的價格的年均增長率分別為6.6%和4.4%[16]。

“成本病”帶來的問題在居家社區養老服務的供給中主要表現為,一方面需求方認為價格過高,超過了老年人的支付能力,另一方面供給方認為“不掙錢”,難以實現收支平衡。在我們的實地調研中,接近七成以上居家社區養老服務機構在“虧本”經營。因此,居家社區養老服務的供給在某種程度上需要公共籌資和公共干預。而公共籌資和公共干預的領域、方向和方式則需要考慮養老服務的第二個供給特征。

3.2.2 居家社區養老服務以人力投入為主

居家社區養老服務的投入結構中人力成本占主要方面,資本投入占比不高。城市社區養老服務提供方的主要成本來源有二：一是人工成本;二是房租成本。房租成本的變動差異非常大,依賴于所在的地段。相比于機構養老,居家社區養老服務的資本投入更少。從這個角度看,居家社區養老服務屬于典型的“輕資產”行業,依賴的主要是人工投入。

實際上,養老服務的“成本病”也主要來自人工成本的膨脹。護工的單位勞動生產率(單個護工在單位時間內可以照護的老人)提升很慢,但其工資是與社會平均工資掛鉤的。在這樣的情況下,經常出現的情況是護工認為工資“過低”,不愿干;而接受服務的老人認為收費價格高,“負擔不起”。在我們的實地調研中,人工短缺、護工流失率過高等問題是制約居家社區養老服務供給的主要問題。從這個角度看,對居家社區養老服務的公共投入應主要放在人工成本的協調上,通過各種方式緩解人工成本上升帶來的壓力,同時要保障護工的供給,提升護工的素質。

3.2.3 居家社區養老服務的“關系型”產品特征要求供需雙方建立長期穩定的關系

養老服務相比于其他服務業,更依賴供需雙方之間的“關系”,屬于“關系型產品”。特別是居家社區養老服務相比于機構養老服務,其個性化特征、非標準化特征更加明顯,供需雙方的親密關系更加重要,甚至在很多情況下,提供的就是一種“親密關系”,比如心理慰藉服務。在其他的上門服務中,“親密型關系”也很重要,甚至決定了其他服務的消費質量評價。因此,在居家社區養老服務的供給中,要求供給方能夠“嵌入”到社區的網絡結構中,成為社區的穩定構成部分,與社區老年居民建立長期穩定的關系。

這種個性化、非標準化的特征也使得居家社區養老服務的綜合性、連續性更強,需求內容更加多元化,既包括物質層面的日常生活照料,也包括醫療護理服務、精神慰藉服務以及親密關系等,而且這些服務之間相互嵌套,是一個有機的整體。這一點與其他服務和產品有很大的不同,也與機構養老服務有很大的區別。因此,居家社區養老服務的供給要求供給方能夠以較低的成本整合各種不同的資源,形成連續性的服務供給。

3.3 供給特征與治理模式沖突

當前各地推動居家社區養老服務業發展的政策實踐難以取得成效,從治理結構的角度看則是這些政策措施仍然建立在傳統的行政化的治理結構上。

3.3.1 對居家社區養老服務的公共投入主要落到了資產建設上

我國對居家社區養老服務是有大量財政補貼的,這些補貼主要落到了“看得見、摸得著”的資產投入上,比如日間照料中心的建設以及購買各種老年健身器材等。但是如前所述,居家社區養老服務的主要投入是人工投入,對資本投入和固定資產投入的要求很低。課題組在調研中發現,日間照料中心建設,從中央政府到各級地方政府都投入了大量財政補貼①每個補貼30萬～70萬不等。,但利用率都非常低。

出現這種情況與我國財政補貼的行政化管理有關。財政補貼的下發以及效果的考核是“量化”的、標準化的,更偏好有形資產。而對人工的補貼以及對服務的補貼,大部分是“無形”的,難以量化和考核。政府公共投入的目的之一是降低居民獲得服務的成本。在居家社區養老服務中,最主要的成本是人工成本,資產成本并不是很高。而政府的投入并沒有落到降低人工成本上,其結果就是政府花了錢但并未實現有效降低服務供給成本的目標。

3.3.2 政府購買服務與居家社區養老服務的價值評價沖突

政府購買服務的政策也面臨這樣的難題。居家社區養老服務的個性化、非標準化以及“關系型產品”的特性使得對服務質量的評價難以標準化,依賴于供需雙方在特定條件下的“關系”。但是行政化的治理模式下,政府購買服務也需要量化和標準化。在這樣的情況下,按照服務人次數和人頭數來進行補貼是最行得通的方式。但是,按服務人次數和人頭數進行補貼,就難以將服務過程中的心理慰藉服務以及其他基于穩定“關系”的服務包含進去。這樣方式的“購買服務”并未得到老年人的認可,接受服務的老年人對此評價不高。我們在四川、福建等地的調研也發現,政府購買的“為老”服務,只能按照上門次數付費,至于服務質量如何、能否滿足老年人的需求,并不影響費用的支付②政府購買服務的費用,一是取決于當地財政能夠支出的費用;二是取決于服務供應商與政府部門之間的“關系”以及相互之間的談判,有的是指定給當地一家服務商,有的是多家供應商之間“分肥”。。這是導致政府花了錢但居民的“口碑”并不好的主要原因之一。

3.3.3 行政管理部門分割與居家社區養老服務連續性之間的沖突

居家社區養老服務的綜合性較強,要求服務的連續性。服務的連續性通常來說就是居家養老的老年人通過一個“窗口”獲得所需的服務。但是當前我國對社區養老服務的管理仍然是行政“分割”的。以社區醫療服務和養老服務來說,我國醫療服務的行政管理部門是衛生部門,而養老服務的管理部門是民政部門,醫療保險的管理則在人社部門①2018年5月份醫療保險的管理職能轉入了新成立的國家醫療保障局。。

從行政管理的角度,這是合理的;但具體到服務的供給上,這種分割也導致了服務的“分割”。老年人并未獲得自己所需的連續性服務。特別是社區醫療衛生服務,該項服務主要是社區醫療衛生服務中心(站)提供的。但是我國社區醫療衛生服務中心(站)多是公立機構,是衛生行政部門的下屬機構,二者管辦不分,在財務管理上執行“收支兩條線”,提供服務的激勵不足[17]。在這種情況下,社區養老服務的供給很難得到社區醫療衛生服務供給的支持。這也是老年人對各地的居家社區養老服務供給“不買賬”的主要原因之一。

3.4 居家社區養老服務的治理模式重構

發展居家社區養老是我國積極應對人口老齡化的戰略之一。但是,從目前各地的發展情況看,形勢并不樂觀,一方面居民需求很大,另一方面政府也投入了大量資源,但是供需不匹配的問題一直存在。從本文的分析看,要解決這一問題需要從底層的治理結構入手,構建適應居家社區養老服務的新型社會化治理結構。這一治理結構有如下特征。

3.4.1 形成社會化的服務供給結構

居家社區養老服務自身的特征決定了服務供給方與需求方之間需要有長期穩定的“關系”,而“關系”本身就是居家社區養老服務的重要內容之一。因此供需雙方都需要有激勵來維護長期關系,同時還要有約束機制以約束雙方的機會主義行為。這一社會化的供給結構主體應該是非公辦的、非營利的社會化機構。社會化機構雖然沒有行政化機構的僵化,對需求方的需求變動反應靈敏,但自身也面臨其他組織的競爭壓力,有足夠的服務供給的激勵。同時,其非營利特征也使得這些社會化的組織與社區及社區居民之間容易形成長期穩定的關系。

一方面,目前我國管辦不分的事業單位編制管理的公立服務提供機構難以適應居家社區養老服務。我國社區老年服務中心(或社區提供老年服務的其他機構)以及社區醫療衛生服務中心多數仍然是行政機關下屬的事業單位,或者本身就是行政機關。這些行政化管理單位的運行主要依賴上級的行政命令,既缺乏提供服務的激勵,對居民的需求變動不敏感;也缺乏有效的約束機制,可能會利用掌握的公共資源“謀取私利”,導致“一收就死、一放就亂”的困境。

另一方面,完全市場化的治理模式也不適應居家社區養老服務。市場化的治理機制有效率的前提是交易對象的標準化以及交易雙方的“匿名化”。但是居家社區養老服務不滿足這兩點,恰恰相反,服務的非標準化和個性化特征明顯;交易雙方需要形成長期穩定的關系,很難做到“匿名化”。

3.4.2 搭建政府與居民之間、政府與市場之間的社區組織平臺

在行政管理部門與居民之間以及與供給主體之間構建寬厚的社區組織層,減少行政管理部門對服務供需雙方的直接干預。這些社區組織可以負責服務的具體提供,但更重要的是作為各方資源整合的平臺,整合來自政府的公共投入以及其他相關的公共資源。社區組織在治理結構上要社會化,能夠真正“嵌入”到社區中,成為社區老年居民、其他居民、社區管理部門、服務供給機構、護工等積極參與社區養老服務的平臺。

當前在居家社區養老服務的治理中,政府的公共投入和行政管理以及服務的供給機構在社區中都是“獨立”存在的,是外生于社區的,與社區居民之間的關系更多是行政管理關系或者單純的市場行為。這種治理模式很難與社區居民建立起長期穩定的關系。政府的投入難以獲得居民的響應,一些服務供給機構也沒有動力去把握社區老年人的真實需求。而內生于社區的社區組織,一方面能夠整合各方面的資源,另一方面由于有居民的積極參與,可以將居民的真實需求表達出來。

3.4.3 形成政府、社會、市場有機合作的治理模式

在社會服務的供給中,傳統的看法是“政府—市場”兩分法。但是居家社區養老服務既不適合行政化的治理,也不適合完全的市場化治理。它的治理模式更趨向于政府與市場之間的社會化治理。但是社會化的治理模式并不意味著不需要政府和市場,而是要形成三者之間的有機合作。在這其中,政府的行政管理要從具體的供給事務中退出來,一是負責供給秩序的監管;二是提供相應的籌資支持,特別是對低收入群體,要建立兜底的制度。

供給主體之間也要引入市場機制,建立競爭性的供給結構。這種競爭性的供給結構并不等同于完全的市場化競爭,而是在形成長期穩定關系的基礎上的競爭,為交易各方提供相應的約束機制。社區中的社會組織和供給主體形成共同參與、相互競爭與合作的格局。

3.4.4 家庭成員的積極參與

養老照護服務的特征(比如對親密關系的依賴)使得照護服務也不能全部依賴家庭外部的市場化供給。這一點不論是在西方國家的照護服務供給中還是在我國居家社區養老服務的供給中都很明顯。但隨著我國老齡化和少子化的不斷加深以及家庭結構的變化,完全依賴家庭供養也不現實。居家社區養老服務離不開家庭成員的參與,而社會化治理的要義之一就是多方參與。

4 結論及政策建議

大力發展居家社區養老服務是一個國際趨勢,也是我國養老服務業發展的政策指向。各地在推動居家社區養老服務的發展方面做出了諸多的政策實踐,但是居家社區養老服務的利用率一直不高。本文使用2016年第四次全國老年人生活狀況抽樣調查數據的分析顯示,城鄉老年人對居家養老服務的需求程度很高,同時社區層面的服務供給也不少,但老年人對社區養老服務的利用率很低。

這些措施之所以沒有取得效果,本文認為是當前居家社區養老服務的底層治理模式存在問題。居家社區養老服務的供給特征與傳統的行政化的治理模式之間存在沖突。目前問題的關鍵是要從治理的層面入手,重構居家社區養老服務的治理模式。從政策角度,需要從如下幾個方面加以推動。

第一,現有的提供居家社區養老服務、照料服務和醫療服務的公立機構要進行社會化改革,脫離與行政管理部門的隸屬關系,形成獨立的法人主體,作為社區服務供給的重要組成部分。這種社會化改革并不意味著公立機構私有化,而是要徹底實現管辦分開,將這些公立機構改革成財務上自收自支的非營利性的服務供給機構。從發達國家的經驗看,諸如社區照護服務、社區醫療健康服務等主要是由這些非營利的社會組織提供的。以德國為例,德國柏林居家照護服務的75%是由非營利的德國平等福利聯合會柏林分會的會員提供的[18]。在社區醫療衛生服務方面,即使英國這種秉承免費醫療國家的社區全科醫生也主要是個體執業的[19]。

第二,改革政府財政投入的方向和方法。政府要逐步提高對人工成本的補貼,切實降低居家社區養老服務的人工成本。可以考慮加大對護工社會保障的投入,提升護工的就業保障以及提供對護工的免費培訓等。在具體的補貼方式上,政府可以將財政補貼投入到各類社區組織中,由社區組織根據社區居民、服務供給方以及政府的意向等來整合包括政府財政投入在內的各種資源,并決定資源的投入方向和方法。

第三,放開對居家社區養老服務的準入管制和數量管制,只要符合一定的資質都可以進行服務的供給。與之相對應,政府干預的重點要放在過程監管和秩序監管上。從目前看,除了養老照料服務外,準入管制最為嚴重的是社區醫療衛生服務。居家社區養老服務的供需不匹配在很大程度上是社區醫療衛生服務的供給不足。因此,要逐步取消社區醫療衛生服務的準入管制,特別是要取消衛生區域規劃中對醫療服務供給主體的數量限制。

第四,建立家庭養老服務供給的支持體系。將家庭成員提供的養老服務納入到公共支持體系中,建立各種形式的家庭支持方式。從歐洲一些國家的實踐來看,在老年照護服務供給中,都很重視家庭內部成員的照護服務供給,建立了一整套的家庭照護支持體系,具體的政策措施包括對在家提供照護服務的家庭成員提供補貼,對他們的養老金(繳費年限)提供補貼以保證他們的養老金權益不因退出勞動市場而受到損失,為在家提供照護服務的人提供喘息服務以及為他們提供各種技術支持等。