乳腺實性乳頭狀癌的超聲診斷

張韻華，劉利民，夏罕生，俞 清，袁海霞

復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海市影像醫學研究所，上海 200032

乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一種少見的特殊類型的乳腺乳頭狀病變，包括原位癌及浸潤性癌，以往未被獨立分類，2012版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類中正式將其獨立命名［1］。目前，SPC的超聲表現多為個例報道［2-6］，未見系列報道。本研究分析了18例經手術后病理學檢查證實的SPC患者的超聲及病理資料，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集復旦大學附屬中山醫院2011年1月—2016年6月經手術后病理學檢查證實的乳腺SPC患者18例，其中右乳12例，左乳6例。患者均為女性，年齡41～83歲，平均年齡（67.2±11.6）歲。腫塊大小4～38 mm，平均17.12 mm。12例捫及乳腺腫塊，7例出現乳頭溢液或溢血。

18例乳腺SPC中，10例為原位癌，4例為原位癌伴局灶微小浸潤，4例為浸潤性癌，其中2例伴黏液腺癌。免疫組織化學分析顯示14個腫塊SyN陽性，13個腫塊CHG陽性，1個腫塊CHG陰性。

1.2 儀器與方法

所有患者均行灰階及彩色多普勒超聲檢查，10例行超聲彈性成像，3例行超聲引導下穿刺活檢。使用Hitachi EUB8500、Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz。患者仰臥位，首先多切面掃查，記錄腫塊部位、大小、形態、邊界、包膜、內部和后方回聲及有無鈣化；然后用彩色多普勒血流成像（Color Doppler flow imaging，CDFI）觀察腫瘤內部及周圍血供，血流程度采取Adler半定量分析［7］；最后進入彈性模式，獲得實時彈性成像圖像，彈性評分采用5分法［8］。

2 結 果

18例患者超聲均檢出病灶。腫塊呈導管內病變或實性病變，其中單發導管內病變4例（圖1），病灶大小4～13 mm，平均7.75 mm；多發導管內病灶5例（圖2），病灶大小22～38 mm，平均30.40 mm；單發實性腫塊9例（圖3），病灶大小5～29 mm，平均為12.44 mm。

乳腺SPC的超聲表現見表1。83.33%（15/18）腫塊呈低回聲，11.11%（2/18）呈中等回聲，5.56%（1/18）為囊實性團塊；61.11%（11/18）腫塊形態不規則，38.89%（7/18）呈圓形或卵圓形；38.89%（7/18）腫塊后方回聲增強，16.67%（3/18）后方回聲衰減；55.56%（10/18）腫塊內見細小鈣化。77.78%（14/18）腫塊見中等至豐富彩色血流信號（圖2），22.22%（4/18）見少量或無血流信號。腫塊血流的阻力指數為0.49～0.84，平均為0.69。5例原位癌及2例原位癌伴微小浸潤彈性超聲評分為1～2分（圖4），3例浸潤性癌評分為4分（圖5）。

圖1 乳腺原位實性乳頭狀癌超聲表現

圖2 乳腺實性乳頭狀癌伴局灶間質微小浸潤

圖3 乳腺實性乳頭狀癌伴浸潤

表1 乳腺實性乳頭狀癌的超聲表現（n）

圖4 乳腺原位實性乳頭狀癌彈性成像

圖5 乳腺實性乳頭狀癌伴黏液腺癌彈性成像

術前超聲診斷：4例單發導管內原位癌超聲診斷為導管內乳頭狀瘤，其中2例伴增生；5例多發導管內病灶（2例原位癌、3例原位癌伴微小浸潤），4例超聲診斷為惡性腫瘤，1例診斷為導管內乳頭狀瘤；9例單發實性病灶（4例原位癌、1例原位癌伴微小浸潤、4例浸潤性癌），7例超聲診斷為惡性腫瘤，1例原位癌及1例原位癌伴微小浸潤診斷為導管內乳頭狀瘤。

3 討 論

乳腺SPC是一種少見的乳腺惡性腫瘤。以往未被獨立分類，故有眾多命名，包括內分泌型導管原位癌、乳頭狀癌實體變型、導管內乳頭狀癌實體變型等。2012版WHO乳腺腫瘤分類中，其被單獨命名為乳腺SPC，包括原位癌及浸潤性癌，歸類于乳腺乳頭狀腫瘤［1］。乳腺SPC腫瘤細胞形態較均一，呈導管內實性片狀生長，其中含有纖細的纖維血管軸心，常伴有細胞內外黏液分泌和神經內分泌分化［1-4］。SPC好發于老年女性，大多數＞60歲，常見的臨床表現為腫塊及乳頭溢液［2-4］。本組資料中，患者年齡41～83歲，平均67歲，12例患者發現乳腺腫塊，7例患者發現乳頭溢液或溢血，與文獻報道類似。

SPC的超聲表現多為個例報道。Muttarak等［5］報道了1例原位SPC，超聲表現為擴張導管內見扁平狀實質回聲及細小鈣化。Nassar［6］報道了1例SPC，灰階超聲見3個稍低回聲實性團塊，呈微小分葉狀。Athanasiou等［9］認為，SPC可表現為實性腫塊或實性為主的混合性團塊，可伴有微鈣化。Yoshimura等［10］報道了1例雙側乳腺SPC，右側為囊實性團塊，左側為低回聲團塊。Leena等［11］報道了2例浸潤性SPC，超聲表現為囊實性團塊，實性部分突入囊腔內。本組資料中，SPC呈兩種超聲表現：① 導管內型（50%），擴張導管內見實性扁平狀腫塊或囊實性腫塊，壁上見乳頭，腫塊可位于一支導管內，亦可分布在相鄰的數支擴張導管內；② 實性腫塊型（50%），腫塊完全呈實性，多數為不均質低回聲，卵圓形，邊界清晰，血流豐富。

SPC首先需與乳腺導管內乳頭狀瘤鑒別診斷。導管內乳頭狀瘤好發于40～50歲女性，較SPC患者發病年齡小10～20歲。導管內乳頭狀癌與乳頭狀瘤的超聲鑒別診斷報道較多，SPC或導管內乳頭狀癌實體變型與乳頭狀瘤的超聲鑒別診斷未見報道。導管內乳頭狀癌與乳頭狀瘤的超聲表現有較多重疊，但乳頭狀瘤更多表現為腫塊較小，距乳頭較近，單發，邊界光整，內部回聲均勻，呈圓形或卵圓形，后方回聲不變［12-18］。本組資料中，61.11%的SPC超聲診斷為惡性腫瘤，超聲表現為腫塊較大或多發導管內充滿實質回聲，腫塊回聲不均勻，形態不規則，后方回聲增強或衰減，血流豐富。本組資料中，100%的單發導管內原位SPC、20%的多發導管內原位SPC及22%的實性原位或原位伴微小浸潤SPC術前超聲診斷為導管內乳頭狀瘤。誤診原因是腫瘤為原位癌或原位癌伴微小浸潤，部分周圍組織亦伴導管內乳頭狀瘤病，腫瘤無周圍組織浸潤，呈良性超聲表現。導管內型SPC需與乳腺導管擴張癥鑒別［12］。乳腺導管擴張癥為乳腺導管慢性炎性反應，導管內出血或分泌物潴留時，導管內見回聲，類似SPC表現；但CDFI提示管腔內無明顯彩色血流信號，與SPC表現不同。腫塊型SPC需與其他良性實性腫塊如乳腺病鑒別［12］。SPC的形態多不規則，回聲不均勻，血流豐富，多呈惡性腫塊表現。

Kim等［17］認為，原位及浸潤性SPC的主要差別為原位癌多邊界光整。本組資料中，原位SPC的灰階超聲表現為實性腫塊、單發或多發導管內腫塊，彈性超聲評分為1～2分；SPC伴局灶微小浸潤的灰階超聲表現為實性腫塊或多發導管內腫塊，彈性超聲評分為1～2分；SPC伴浸潤的灰階超聲均表現為實性腫塊，彈性超聲評分為4分。灰階超聲與超聲彈性成像聯合應用對SPC的浸潤程度有一定提示作用。Choi等［19］報道了87例導管內乳頭狀病變的超聲彈性成像表現，良性、不典型及惡性導管內乳頭狀病變的彈性評分如下，1分：16，1，0；2分：23，9，0；3分：22，8，4；4分：8，2，2。導管內乳頭狀癌的彈性評分均＞2分，與本組資料有所不同。

總之，乳腺SPC有多種超聲表現，超聲有助于多發導管內病灶及實性病灶的術前良惡性鑒別診斷，灰階超聲與超聲彈性成像聯合應用有助于提示SPC浸潤程度。