高頻超聲聯(lián)合彈性應變率比值診斷乳腺癌的臨床應用研究

施海建，丁 潔

1.中國人民解放軍第101醫(yī)院特診科，江蘇 無錫 214044；2.南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院超聲科，江蘇 無錫 214000

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率高居全球女性腫瘤首位［1］，而我國婦女乳腺癌發(fā)病高峰年齡比西方婦女提前10年左右。乳腺癌是一種潛在的可治愈性疾病。研究顯示，早期乳腺癌的治愈率達90%以上［2］。由于我國人口基數龐大，乳腺癌發(fā)病患者眾多，應結合國情，建立適合中國女性的乳腺癌高危人群篩查模型和評估系統(tǒng)［3］。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 患者來源

選取2016年5月—2017年4月期間因乳腺腫塊在中國人民解放軍第101醫(yī)院乳腺甲狀腺外科就診的65例患者，共84個病灶，患者均為女性，年齡19～68歲，均有手術后病理學檢查結果。超聲檢查由1名指定的主治醫(yī)師操作并記錄。

1.1.2 納入標準

① 患者術前即行高頻超聲及彈性成像檢查，術后有完整的病理學檢查結果。② 患者檢查前腫塊未做過相關手術、穿刺活檢及放化療等。③ 2種檢查間隔時間不超過1周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

采用具有彈性成像技術的美國GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15線陣探頭，選擇乳腺檢查條件。

1.2.2 檢查方法

患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳腺，以乳頭為中心，進行放射狀掃查。發(fā)現(xiàn)腫塊后，進行縱橫交錯掃查，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、縱橫比、后方有無衰減及內部有無砂粒樣鈣化等。然后使用彩色多普勒功能，觀察腫塊血供情況。再使用頻譜多普勒技術，測量腫塊內部血管的收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）及阻力指數（resistance index，RI）并記錄。彈性成像模式下，將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）調至腫塊2倍以上［4］，將探頭垂直于腫塊位置做“輕壓-放松”數次，速度均勻，用力適中。圖像左側質量條顯示為綠色時，凍結圖像。使用儀器自帶軟件，分別描記腫塊周圍同深度正常腺體組織（距離腫塊邊緣＞10 mm）及腫塊內部兩個區(qū)域，系統(tǒng)將自動計算其彈性應變率比值（strain rate ratio，SRR）。各部位重復測量3次，取平均值，記錄數據并儲存圖像。

1.2.3 超聲診斷乳腺癌標準

高頻二維灰階超聲診斷乳腺癌標準［5］：①形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平；② 內部呈極低回聲，出血、壞死時呈不規(guī)則無回聲；③ 邊緣呈“毛刺”樣改變或腫塊邊緣出現(xiàn)高回聲的“惡性暈”；④ 多數后方回聲衰減；⑤ 縱橫比＞1；⑥腫塊內部出現(xiàn)微小鈣化，呈簇狀分布；⑦ 腫塊周圍組織受壓，Cooper韌帶增厚。使用彩色多普勒功能，根據Adler分級法［6］半定量分析腫塊的血流豐富程度。① Ⅱ級：腫塊內可見3～4處點狀血流或見一條較大的主要血管，同時見幾條較細的小血管；② Ⅲ級：腫塊內血流豐富，見4條及以上血管。Ⅱ～Ⅲ級診斷為乳腺癌。測量腫塊內部血管的血流參數，PSV＞20 cm/s［7］、RI＞0.7［4］診斷為乳腺癌。

參考美國放射學會（American College of Radiology，ACR）2013年制定的新版乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）的規(guī)定［8］，將同時滿足≥2個條件的腫塊（相當于4B類）視為惡性，滿足＜2個條件的腫塊視為良性。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用Excel 2003建立數據庫，使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，以病理學檢查結果為金標準。計量資料以表示，兩組間計數資料比較使用χ2檢驗，不滿足正態(tài)分布的計數資料采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，分別計算高頻超聲、高頻超聲聯(lián)合彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度、特異度和準確率，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入65例乳腺癌患者共84個病灶，均為女性，年齡19～68歲，平均（43.62±11.26）歲。其中穿刺活檢占11.9%（10/84），手術病理占83.3%（70/84），既穿刺又手術占4.8%（4/84）。以手術病理結果為準，發(fā)現(xiàn)良性腫塊47個，乳腺癌37個。腫塊大小為1.26～2.91 cm。結果詳見表1。

表1 84個乳腺腫塊的病理診斷結果

2.2 各檢查方法診斷結果

2.2.1 高頻超聲檢查結果

采用高頻超聲對腫塊進行掃查，分析腫塊的形態(tài)學特征（圖1）及血流動力學特征，對腫塊的良惡性進行判斷。以穿刺或手術后病理學檢查結果為金標準（圖2），結果見表2。高頻超聲鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度、特異度及準確率分別為78.4%、72.3%及75.0%。

圖1 乳腺癌二維灰階表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，低回聲，邊緣呈“毛刺狀”

圖2 病理診斷為浸潤性導管癌

表2 高頻超聲檢查與病理結果對照

2.2.2 高頻超聲聯(lián)合彈性成像檢查結果

在高頻超聲基礎上，測量SRR（圖3），結果見表3。惡性組SRR高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

圖3 乳腺癌與同深度周圍正常組織的SRR為3.84

表3 乳腺良惡性腫塊的SRR

表3 乳腺良惡性腫塊的SRR

使用兩獨立樣本的秩和檢驗

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以穿刺或術后病理學診斷為金標準，繪制ROC曲線（圖4）。曲線下面積（area under curve，AUC）最大值為0.892，約登指數最大值為0.813，乳腺腫塊良惡性的SRR最佳診斷值為3.01，此時高頻超聲聯(lián)合彈性成像檢查診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準確率分別為91.9%、89.4%及90.5%。

圖4 SRR的ROC曲線

2.2.3 高頻超聲聯(lián)合彈性成像與單用高頻超聲檢查結果的比較

高頻超聲聯(lián)合彈性成像診斷乳腺癌的特異度、準確率較單獨高頻超聲高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但靈敏度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

早期乳腺癌體積較小，常無明顯臨床癥狀，觸診常不易發(fā)現(xiàn)，易漏診。近年來，影像學檢查因分辨率、靈敏度高而廣泛應用，越來越多的患者得到早期診斷及治療［9］。目前，臨床上最常使用的高頻超聲由于頻率高、波長短及對組織的分辨率高，特別適合于乳腺等淺表器官的檢查，已成為我國乳腺疾病篩查的首選方法。本研究顯示，乳腺癌基本上具有形態(tài)不規(guī)則、內部呈低回聲、邊緣不清呈“毛刺狀”及縱橫比＞1等特點，與周翔等［10］研究一致。利用高頻超聲的彩色多普勒及頻譜多普勒功能，可以動態(tài)觀察腫塊內部及周邊血流情況。本研究顯示，乳腺癌大部分呈血流豐富、血管粗大和走行迂曲等特征。這可能是因為腫瘤細胞能分泌血管生成因子，刺激腫瘤細胞生成新生毛細血管，形成豐富的血管網絡［11］。

本研究顯示，高頻超聲診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準確率分別為78.4%、72.3%及75.0%，具有較好的臨床價值。

雖然高頻超聲具有實時、簡便和無創(chuàng)等優(yōu)點，但其主觀性較大，無法精確定量，對診斷醫(yī)師的要求較高，且良惡性腫塊的二維灰階圖像及血流動力學特征有一定的交叉，導致出現(xiàn)一定的假陽性及假陰性，故不能將其當作臨床診斷的唯一依據。

良惡性腫塊由于病理組織不同，其“硬度”也明顯不同。乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2～3倍［12］。SRR是測量病變區(qū)域單位時間內發(fā)生形變的速度，比較其與周圍同深度正常組織的應變率來判斷腫塊良惡性的一種方法。由于相同深度的病變區(qū)域與正常組織所受到的應力相同，在相同外力下，“硬”的組織形變小，SRR大；“軟”的組織形變大，SRR小。在高頻超聲對腫塊形態(tài)學及血流動力學特征全面了解的基礎上，測量腫瘤SRR可以反映病灶的相對硬度，從而客觀評價乳腺腫塊的性質。該方法是一種有具體數值的半定量方法，能很好地顯示組織硬度［13］，具有簡便、客觀及更可靠等優(yōu)點。

本研究顯示，乳腺癌的SRR為4.24±1.30，良性腫塊的SRR為2.48±0.93，前者大于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。同時，乳腺癌SRR較大者所占比例較高（75.7%，28/37），且以浸潤性導管癌為主（85.7%，24/28），可能與浸潤性導管癌間質纖維化明顯，易出現(xiàn)簇狀鈣化等有關，與文獻報道相似［12］。大部分良性腫塊（80.9%，38/47）SRR較低，且以纖維腺瘤（55.3%，21/38）與腺病（28.9%，11/38）為主，可能與病變以上皮組織增生為主，富含黏多糖，腺體組織與纖維間質之間排列疏松，導致腫塊質地較軟有關。

以穿刺或術后病理學診斷為金標準，構建ROC曲線，得到SRR最佳診斷值為3.01，此時高頻超聲聯(lián)合彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準確率最高，分別為91.9%、89.4%及90.5%，有較高的臨床價值。目前報道的SRR診斷參考值不一致，2.4～4.5不等［14-17］，可能與樣本量、腫塊病理類型有一定關系。在今后的研究中，需擴大樣本量，增加病理類型，摸索更準確的范圍，從而為臨床診斷提供可靠的參考。

綜上所述，高頻超聲作為臨床常用的檢查乳腺腫塊的方法，具有特異度、準確率較低的缺點。SRR是反映乳腺腫塊硬度的重要指標，結合二維灰階超聲圖像特征、多普勒血流動力學特征將提高乳腺癌的診斷率。