應用跗骨竇切口治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效分析

張晉華 于紅偉 馬曉泉 許鈺

跟骨是人體最大的跗骨, 跟骨骨折約占全部骨折的2%,高處墜落傷是其最主要的致傷原因, 由于受傷時能量集中在足跟, 所以病例多為累及距下關節面的關節內移位骨折。手術治療恢復距下關節面的平整性是降低跟骨骨折致殘率的重要措施。既往傳統的“L”型手術切口取得了較好的手術效果,但傷口并發癥發生率仍居高不下。近年來文獻報道應用跗骨竇切口治療跟骨骨折可明顯降低傷口并發癥出現的幾率［1,2］。本院從2015年3月～2017年10月應用跗骨竇切口治療32例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者, 取得了滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例(39足)SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者為本院2015年3月～2017年10月收治病例。其中, 男23例,女9例；雙側跟骨骨折患者7例；年齡17～62歲, 平均年齡37歲；致傷原因：高處墜落傷22例, 車禍外傷10例。依據Sanders分型：Ⅱ型21足, Ⅲ型18足。術前常規拍攝足的側位和軸位X線片, 同時行患足CT檢查及三維重建確診。

1.2 手術時機 急診手術在傷后6 h內進行, 擇期手術在傷后6～10 d進行, 若皮膚出現血皰或水皰, 則手術時間推遲至傷后14 d左右, 最遲不超過傷后3周。皮膚皺褶試驗陽性是手術時機的可靠指征。

1.3 手術方法 常規腰麻+硬膜外麻醉, 單側骨折患者取側臥位, 骨突部軟墊保護, 雙側骨折的患者取仰臥位, 大腿根部上氣囊止血帶。本組患者均采用跗骨竇切口入路, 在腓骨尖下方1.5 cm處垂直于外踝作橫切口, 切口長6～8 cm, 依次切開皮膚和皮下組織, 游離腓腸神經, 用橡皮條保護, 游離腓骨長短肌腱, 并將其拉向近端, 在腓骨和距骨上打入克氏針并折彎以固定肌腱, 顯露跟骰關節和跗骨竇區, 先在跟骨結節骨塊由內向外置入1枚斯氏針, 作為搖桿, 向下后方作牽引, 恢復跟骨的長度、高度, 同時矯正跟骨內翻畸形,之后復位后距關節面, 直視下用剝離子向上撬撥, 抬起被壓縮的關節面骨塊, 恢復正常解剖關系, 自跟骨后下結節向前上方打入克氏針臨時固定前述復位后骨塊, 若關節面撬撥后骨缺損嚴重, 為了防止復位丟失可適量植入自體髂骨或同種異體骨, 最后使用剝離子在切口下方沿外側壁做骨膜下有限剝離, 插入跟骨解剖鈦板并用克氏針臨時固定, C型臂X線機透視跟骨側位和軸位, 觀察骨折復位和鈦板位置良好后擰入螺釘, 跟骨后下方的螺釘可經皮置入, 沖洗傷口, 放置負壓引流管, 逐層縫合皮下組織和皮膚, 加壓包扎傷口, 術后抬高患肢, 24 h引流液＜10 ml時拔除引流管。

2 結果

32例(39足)患者均獲得隨訪, 隨訪時間6～15個月, 傷口均一期愈合, 未出現傷口深部感染, 依據Maryland足部功能評分：優22足, 良15足, 可2足。X線評估Bohler角和 Gissane 角術前分別為 (19.5±9.5)°和 (100.5±11.5)°, 術后初次復查測量Bohler角和 Gissane角分別為(29.5±4.5)°和(118.5±8.5)°, 較術前有明顯改善。有1例患者出現腓腸神經損傷癥狀, 有1足術后3個月復查出現Bohler角較術后初次復查減小, 但功能評分和疼痛評分均為良(圖1-3)。

圖1 術前手術切口設計

圖2 跟骨骨折術前側位和軸位X線片

圖3 跟骨骨折術后側位和軸位X線片

3 討論

3.1 入路選擇 跟骨外側“L”型切口治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折已經取得了較好的臨床效果, 它能夠充分顯露和直視下復位距下關節面, 較好的恢復Bohler角和 Gissane角, 容易放置和固定跟骨鋼板, 但由于足跟部皮膚血運較差, 雖然臨床上采取了多種措施對皮瓣血運進行保護, 但切口皮膚壞死的發生率仍為10.8%～15.0%, 深部感染發生率約為2%［3］。解剖研究證明, 腓動脈穿支在跗骨竇周圍形成豐富血管網,能夠很好的代償皮膚切口造成的血運破壞［4］, 同時跗骨竇切口作為一種微創切口, 可避免翻起足跟外側皮瓣, 減少對軟組織的剝離, 進一步降低了皮膚切口壞死感染的風險［5］, 切口雖然較小, 但同樣可以很好地顯露距下關節尤其是后距關節面, 精準復位塌陷的距下關節面。另外, 通常認為年齡較大、吸煙史、糖尿病史會顯著增加跟骨骨折術后傷口風險,而本組患者中有5例年齡＞50歲且吸煙史＞30年, 有3例患者有糖尿病史, 但8例患者術后傷口均一期愈合, 未出現傷口壞死及感染, 取得了很好的手術效果。

3.2 手術技巧 微創跗骨竇切口在2008年由Hospodar等［6］提出時, 設計為外踝下方1.5 cm, 與腓骨長軸垂直的長約3～4 cm的橫切口。而在本組患者中, 作者將切口長度延長為6～8 cm, 近端始自跟腱前緣, 遠端最遠至第4跖骨基底處,前方可以很好地顯露跟骰關節, 直視下放置鋼板, 后方便于游離顯露腓腸神經并對其加以保護, 從而減少神經損傷的可能。不僅如此, 切口長度的增加, 也可以通過自上下方牽拉皮瓣使切口寬度增加約4 cm, 擴大了手術視野, 降低了復位難度, 同時也有利于鈦板的植入。鈦板植入時, 可在跟骨后方稍行骨膜下剝離, 打入螺釘時可以使用相同型號鈦板作為比對以便找到釘孔, 然后經皮微創打入。在螺釘固定順序上,先于跟骨頭和跟骨結節部各打入1枚普通螺釘, 這樣可以對跟骨兩側進行加壓, 進一步糾正內翻畸形, 之后再進行終極固定。

綜上所述, 應用跗骨竇切口治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有創傷小、術野顯露充分、手術療效確切、傷口風險低等優勢, 隨著手術技術的不斷提高, 期待今后將這一入路擴展應用到Sanders Ⅳ型跟骨骨折的治療中。