22例經陰道簡易宮頸環扎術臨床研究

黃賢梅 胡莉琴

宮頸機能不全是臨床上常見的一種病癥, 也稱為子宮頸口松弛癥, 并且常伴有子宮發育不全, 是影響孕婦妊娠結局的一大影響因素［1-4］, 因此, 及早的對孕婦宮頸是否存在機能不全進行診斷, 并進行針對性的治療, 將有利于改善孕婦的妊娠結局。但目前臨床上尚未有確切的標準對宮頸機能不全進行診斷, 主要診斷標準：①基于病史進行診斷；②基于孕中期宮頸長度和宮頸縮短等超聲標志進行診斷；③非孕期實驗性診斷。治療上有非手術治療、手術治療, 但目前手術治療方法是唯一有效的方法［5-7］。手術方式有經陰道宮頸環扎術和經腹宮頸環扎術, 對于無法手術治療的患者一般使用經腹宮頸環扎術, 本文主要分析本院收治22例經陰道簡易宮頸環扎術患者臨床資料, 探討分析宮頸機能不全患者行經陰道簡易宮頸環扎術后的治療效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2017年12月在本院就診并診斷的22例宮頸機能不全患者, 年齡20～40歲, 平均年齡(29.5±4.8)歲；孕周14～29周, 平均孕周(17.4±4.3)周。排除絨毛膜炎、胎盤位置異常患者, 排除早剝等導致子宮出血患者, 排除胎兒畸形及宮縮不能抑制患者。

1.2 診斷標準 ①有過多次流產史；②流產時沒有征兆,也沒有明顯的子宮強烈收縮與頸管的暫時消失, 羊膜囊無明顯突出；③未懷孕時能夠將8號宮頸擴張條沒有助力地放入宮頸內口；④未懷孕時影像學結果顯示子宮峽部漏斗區呈管狀性擴大；⑤未懷孕時B超影像結果顯示其宮頸管寬徑>0.8 c m。若患者臨床診斷符合第一條以及其余任意一條, 則可以確診為宮頸機能不全。

1.3 治療方法

1.3.1 手術時機 宮頸環扎術的手術時間應選擇在以往流產孕周的前1～2周, 一般為妊娠14～18周進行經陰道簡易選擇性宮頸環扎術［8,9］。本研究則根據患者實際情況進行選擇性經陰道簡易宮頸環扎術或緊急性經陰道簡易宮頸環扎術(陰道檢查發現宮頸擴張>2 c m伴胎囊膨出達或超過宮頸外口水平)。

1.3.2 術前準備 患者術前常規進行陰道分泌物清潔度檢查(陰道炎癥患者治療后進行手術), 以及常規體溫、脈搏、血常規等檢查。

1.3.3 手術方法 所有患者采用經陰道簡易宮頸環扎術,排空膀胱, 進行麻醉后, 取膀胱截石位, 用雙層7號不可吸收絲線或單層10號絲線減張縫合, 準備6號新生兒導尿管,管徑約2 mm, 剪下4小段長約1 c m管芯備用, 暴露宮頸穹窿, 靠近宮頸陰道穹窿處, 雙7號絲線減張均勻縫合, 進針深度約為宮頸肌層1/2, 不宜過淺, 避免穿透黏膜層, 從宮頸2點進針, 1點出針, 縫線套上備用管芯, 依次再從11點進針, 10點出針后套上管芯, 從8點進針, 7點出針, 套上管芯,5點進針, 4點出針套上管芯后與2點進針處縫線打結, 打結松緊度以內口容4號擴展器為度。若羊膜囊已經膨出宮頸外口, 回納水囊后同法手術。

1.3.4 術后治療 術后臥床, 采用抗生素預防感染, 使用時間1～5 d不等, 根據患者陰道分泌物情況以及血常規、C反應蛋白(C R P)情況確定。術后禁止性生活, 會陰擦洗保持外陰衛生清潔。術后選擇使用硫酸鎂、黃體酮、地屈孕酮等藥物抑制宮縮。定期產檢, 保持大便通暢, 觀察宮縮情況, 對于需長期臥床患者需預防深靜脈血栓, 可囑其在床上活動四肢, 家屬協助按摩, 有高凝狀態可使用低分子肝素預防。

1.3.5 縫線拆除時間 孕37周拆除縫線, 若出現宮縮及時拆除縫線以防宮頸裂傷, 出現胎膜早破根據孕婦及胎兒情況酌情拆線。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察手術情況及隨訪結果。妊娠結局為足月或早產兒存活>28 d為手術成功［10,11］。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 22例患者中孕14～18周選擇性經陰道簡易宮頸環扎16例、孕23～29周緊急性經陰道簡易宮頸環扎6例。患者均順利完成手術, 手術時間 5～20 min, 均無胎膜破裂等并發癥。

2.2 隨訪結果 19例隨訪至分娩, 均及時拆除縫線, 未出現宮頸裂傷；3例未隨訪至分娩, 其中孕14～18周2例, 孕23～29周1例。隨訪至分娩患者中手術成功14例、失敗5例,成功患者選擇性經陰道簡易宮頸環扎術占比92.9%明顯高于失敗患者的20.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。選擇性經陰道簡易宮頸環扎術與緊急性經陰道簡易宮頸環扎術患者妊娠結局。見表2。本研究中早產患者共3例、流產患者共5例、足月產患者共11例, 宮內感染患者2例；新生兒存活13例, 另有1例早產兒存活>28 d；患者延遲孕周4～21周。

表1 成功與失敗患者不同類型簡易宮頸環扎術占比比較(n, %)

表2 不同類型簡易宮頸環扎術妊娠結局比較(n, %)

3 討論

宮頸機能不全是指妊娠后在達到足月妊娠前宮頸展平、變薄, 宮頸管擴張、變寬的臨床狀態, 是造成孕婦流產以及早產的常見原因之一。孕婦反復的子宮收縮, 懷孕, 分娩等容易造成宮頸的裂傷, 而一些常規的手術方法, 如宮頸錐切術等, 容易在術后產生較多的并發癥, 宮頸先天性發育異常、妊娠雌激素暴露等均是高危因素［12］。宮頸環扎術作為一種能夠有效改善宮頸機能不全患者妊娠結局治療手段, 現廣泛應用于臨床［13］。環扎術使早產比例明顯下降, 從而改善了新生兒的發病率及死亡率。因此, 宮頸環扎術在結合患者病史及超聲檢查結果后, 應予以考慮。對于沒有自發性早產病史,但是宮頸長度在孕16～24周＜25 mm的患者, 行宮頸環扎術后其早產率沒有顯著下降。因此針對不同宮頸長度以及不同孕周的患者, 在行宮頸環扎術時應該進行個體化的分析［14］。

本組資料研究中采用經陰道簡易宮頸環扎術, 排空膀胱,無麻醉或腰硬聯合麻醉下, 結合6號新生兒導尿管減張縫合,手術方法簡便, 不需切開陰道黏膜, 減張縫合防止絲線嵌入宮頸肌層, 易于拆除。目的是加強宮頸管張力, 協助承擔胎兒及附屬物重力, 維持妊娠, 盡量延遲孕周, 提高新生兒存活率, 明顯改善妊娠結局, 且本研究結果亦顯示經陰道簡易宮頸環扎術可以達到上述目的。此外, 本研究中13例選擇性環扎和1例緊急性環扎患者均采用此方法取得手術成功,并且成功患者選擇性經陰道簡易宮頸環扎術占比92.9%明顯高于失敗患者的20.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明早期進行選擇性手術效果更好。

除了本次研究所探究的各種妊娠結局之外, 目前臨床上發現行宮頸環扎術后孕婦在術后容易發生一些并發癥, 包括絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂、縫線異位、宮頸裂傷, 膀胱、尿道損傷等。但由于本次研究的時間以及研究的樣本數量非常有限, 未觀察到較為明顯的并發癥。若要進一步明確宮頸環扎術的臨床療效并對其預后效果進行觀察時, 應增加研究病例數量。