宮頸癌機會性篩查的HPV初篩不同分流方法效果的評價

陳愛菊

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤, 據統計我國每年約有3萬女性死于宮頸癌。只有進行有效的篩查才能做到早發現、早診治, 降低宮頸癌的發病率與死亡率。目前國內外宮頸癌篩查方案多樣, 但均有不同的局限性［1］。HPV檢測作為宮頸癌的重要篩查手段已被學術界廣泛認同, 由于大部分HPV感染屬于一過性感染, 所以HPV篩查的真正目是發現危險人群, 而不是簡單地檢查出感染者, 需要對初篩后的患者進行分流［2］。而且許多發展中國家因財力缺乏, 難以執行大規模的組織性宮頸癌篩查, 機會性篩查則是目前我國提高子宮頸癌篩查效率及覆蓋率一種切實可行的方法［3-5］。所以本研究選取江西省南昌市的城市社區, 通過HPV初篩后, 陽性受檢者采用HPV高危亞型分型和傳統巴氏細胞學檢測的不同分流方式, 比較兩種分流方式識別HSIL及HSIL+的靈敏度、特異度、陰道鏡轉診率和篩查成本等指標, 初步分析各分流方案的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 機會性篩查2014年1月～2016年1月就診于新余市渝水區婦幼保健院門診的2964例婦女。入選標準：①有性生活史；②既往無子宮頸癌病史；③非妊娠期；④具有生理學上完整的宮頸；⑤可以理解并簽署知情同意書, 健康和認知狀況良好；⑥近5年內未接受過子宮頸癌篩查；⑦可以接受宮頸檢查。

1.2 方法 采用HC-2法和HybriMax檢測方法進行HPV初篩。HC-2方法初篩1487例, 186例陽性者采用細胞學分流；HybriMax方法初篩的1477例, 216例陽性者采用HPV高危(16/18型)分型分流。分流檢測方法中以細胞學結果≥ASCUS、HPV分型HPV16(+)和(或)18(+)結果判定為陽性。為了評價這2種分流方式, 研究中所有HPV初篩陽性的婦女均進行了陰道鏡轉診, 陰道鏡檢查陽性時行宮頸活檢并以最終的病理學診斷結果為金標準評價2種分流方法。根據病理結果分為病理陰性、LSIL和HSIL及HSIL+。HSIL+按照診治規范進行治療, 其他初篩陰性和全部HPV(+)者及陰道鏡檢查異常者但病理活檢結果正常者和LSIL者進行規定隨訪。見圖1。

圖1 篩查流程示意圖

1.3 H P V檢測方法 ①HC-2方法是采用基因雜交化學發光-信號放大技術。可同時檢測13種hrHPV和68型,但不提供具體型別信息。HC-2提供病毒載量的測定信息,表達為RLU/CO。當病毒載量≥1.00時為陽性, 病毒載量＜1.00時為陰性。樣本中HPV DNA載量越高, RLU也越高。②HybriMax方法采用HPV核酸擴增分型檢測試劑盒進行分型檢測, 15種hrHPV型別為HPV和82型, 可提供hrHPV具體型別信息, 但不提供病毒載量值。

2 結果

2.1 細胞學分流方法檢出宮頸病變情況 篩查數據完整并納入研究共2964例, HPV感染率13.56%(402/2964)。納入研究的1286例HC-2初篩后167例陽性受檢者采用細胞學檢測分流, 分流結果陽性(≥ASCUS)共有23例, 宮頸組織病理結果為HSIL+的5例。陰道鏡轉診率為1.8%, 靈敏度為55.6%, 特異度為88.6%, PPV為21.7%, NPV為97.2%。見表1。

表1 細胞學分流方法檢出宮頸病變情況(n)

2.2 H P V 16/18分流方法檢出宮頸病變情況 HybriMax初篩共1678例納入研究, 初篩陽性235例, HPV16/18(+)分流陽性59例, 宮頸組織病理結果為HSIL+的20例。HPV16/18陽性作為HPV初篩陽性分流方式的陰道鏡轉診率為3.5%,靈敏度為74.1%, 特異度為81.3%, PPV為33.9%, NPV為96.0%。見表2。

表2 H PV16/18分流方法檢出宮頸病變情況(n)

2.3 不同分流檢測方法召回患者次數和獲得病理結果時間比較 HPV陽性受檢者采用患者Pap Smear分流需召回2次才能獲得組織病理學診斷, 獲得病理確診平均時間16.7 d。HPV陽性受檢者采用HPV6/18分流僅需召1次就能獲得組織病理學診斷, 獲得病理確診平均時間8.3 d。

3 討論

宮頸癌發病率與死亡率的下降很大程度上依賴于相關健康教育的實施和廣覆蓋的機會性篩查［6］。目前在世界范圍內,大多數發達國家已經制定了篩查計劃, 但許多發展中國家因技術能力和財力問題難以建立有效的篩查體系［7］, 尤其是組織性篩查存在人力、物力和質控等難題使宮頸癌防治效果不佳。組織性篩查是用現有資源對宮頸癌最高危婦女達到最大數量的檢查, 篩查面廣, 不容易漏查。它的優勢使可以在篩查中重視高危因素及高危人群, 普及防癌知識, 增強廣大婦女和醫護人員的宮頸癌篩查意識。對無癥狀的婦女開展以HPV初篩為主要手段的宮頸癌篩查, 可使宮頸癌的診斷提前到癌前病變期。因此有效的機會性篩查可以降低子宮頸癌的發生率及死亡率［8］。

本研究中機會性篩查人群HPV感染率13.6%, 采用HPV16/18分流靈敏度(74.1%)較高且只需要召回患者1次,傳統巴氏涂片分流方案的靈敏度(55.6%)較低, 而且由于細胞學分流轉診陰道鏡需召回患者2次, 使病理確診時間較長,失訪患者將明顯增加。無論組織性宮頸篩查或是機會性篩查中, 篩查流程都應當使初篩和分流及陰道鏡轉診可以盡量短的時間完成, 降低失訪率從而提高篩查效率。所以本次研究中HPV16/18作為HPV初篩陽性分流方式的陰道鏡轉診率(3.5%)比較低不會過多地增加篩查成本, 靈敏度較高的同時特異度(81.3%)和陰性預測值(96.0%)都較高, 減少漏診的同時減少了過度診斷, 比較適合在社區開展。江西省是一個經濟欠發達的省份, 宮頸癌篩查不論是機會性篩查或是組織性篩查［9,10］, 在采用HPV作為初篩方法時應考慮到分流方法的靈敏度、特異度和陰道鏡轉診率等統計學指標此外還應考慮到具體實施的可能性、成本價格和是否能在盡量短的時間完成, 避免召回次數以減少失訪。

綜上所述, 宮頸癌HPV初篩的機會性篩查中HPV16/18分流方案可能是目前城市社區較為適宜的分流方案。