血管性癡呆伴肺部感染患者營養不良的臨床特點及危險因素分析

張偉，孫夢雯，嚴光，張薇薇，朱晨

(中國科學技術大學附屬第一醫院、安徽省立醫院，a老年醫學科，b骨科，安徽 合肥 230001)

血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是指由一系列腦血管因素引起腦損傷所致的癡呆[1]。VD是僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)的第二常見的癡呆[2]。VD占所有癡呆類型的20%左右，AD合并VD占10%～20%。由于血管性癡呆好發于老年人，老年人多病共存、免疫功能及多臟器功能低下等特點，加之該病伴肺部感染營養不良的威脅，常導致病死率和致殘率增加，給患者的生命質量和社會造成了嚴重的負擔。在此背景下，本研究探討血管性癡呆伴肺部感染營養不良的危險因素，為其臨床防治提供可參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料連續收集2016年12月至2017年12月在中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院老年病房80歲以上血管性癡呆伴肺部感染患者135例。納入標準：(1)符合美國精神病學會精神障礙診斷和統計手冊-4 (DSM-IV )診斷標準；(2)經頭顱CT和(或)MRI證實。(3)肺部感染診斷根據臨床癥狀及體征，必須同時存在胸部X射線片、胸部CT或者痰培養之一確定臨床診斷。排除標準：(1)存在嚴重心肺疾病，不能耐受CT或者MRI檢查者；(2)由腦血管病以外的原因影響認知功能的疾病及因素(如阿爾茨海默病、腦炎、癲癇、腦腫瘤、精神病、濫用藥物等)；(3)嚴重的視力、聽力、軀體嚴重功能障礙及不能夠完成量表檢測者；(4)惡性腫瘤、放化療及應用激素、免疫抑制劑患者；(5)家屬或者患者本人不同意參加該項研究。本研究得到了醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法依據納入標準與排除標準，經兩位老年科主任醫師對患者的肺部感染診斷取得一致意見，由1名受過神經心理評估培訓的老年內科住院醫生或者研究生，對符合的患者進行人口統計學及臨床特征的統計，并于入院后48 h對入選患者均進行簡易智能精神狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、AD評定量表認知部分(ADAS-cog)評價認知功能、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Deprssion Scale,HAMD)的測試，采用統一調查表和標準化調查用語,測試在安靜無干擾的環境下同日完成。參加量表評估的醫師對患者頭顱CT或者磁共振結果不知情。使用Folstein的中文修訂版，共有評價時間和地點定向力、語言即刻記憶和短時記憶、注意力和計算力、物體命名、語言復述、閱讀和語言理解等30個小項，每項正確得l分，滿分30分；測試用時5～10 min。依據不同文化程度的癡呆界定值：文盲≤17分，小學文化≤20分，中學文化≤22分，大學文化≤23分。分別記錄所有患者量表得分,排除所有可疑的阿爾茨海默病患者，從而劃分為兩組，分別為血管性癡呆伴肺部感染組和非血管性癡呆伴肺部感染組。對入選的血管性癡呆伴肺部感染組患者的營養狀況進行調查，根據簡易營養評價精法(Short-Form Mini Nutritional Assessment,MNA-SF)量表，進行評分。MNA-SF評分內容包括6個項目：①體質量指數；②近3個月體重丟失情況；③活動能力；④近3個月有無應激及急性疾病；⑤是否存在精神神經疾病；⑥近3個月有無各種因素所致的進食減少。評定標準為：MNA-SF 值≥11 評估為營養正常，<11為營養不良，從而劃分為兩組，分別為血管性癡呆伴肺部感染營養正常組和血管性癡呆伴肺部感染營養不良組。檢測的實驗室指標包括：血清前白蛋白、血清白蛋白、膽固醇、三酰甘油、肌酐、血糖、尿素氮、血紅蛋白、淋巴細胞計數、C-反應蛋白、動脈氧分壓、二氧化碳分壓等。

2 結果

2.1研究對象的人口統計學和臨床特征本次研究共收集血管性癡呆伴肺部感染營養正常組60例，其中男性44例，女性16例，年齡(84.55±3.54)歲；血管性癡呆伴肺部感染營養不良組75例，其中男性52例，女性23例,年齡(86.72±4.27)歲；與營養正常組比較，營養不良組患者年齡偏大、癡呆程度偏高，差異有統計學意義(P<0.05)。研究對象的人口統計學和臨床特征見表1。

2.2血管性癡呆伴肺部感染營養不良的獨立危險因素多變量logistic回歸分析顯示，年齡[優勢比(odds ratio,OR)0.806,95%置信區間(confidence interval,CI)0.706～0.921;P=0.001]、臥床 (OR3.627,95%CI1.372～5.075;P=0.016)、抗生素(OR4.306,95%CI1.614～8.771;P=0.017)、家人照顧(OR 0.174 ,95%CI0.031～0.968;P=0.046)、半年感染大于3次(OR 0.045,95%CI0.003～0.754;P=0.031)和淋巴細胞計數(OR 2.752,95%CI1.214～6.237;P=0.015)均為血管性癡呆伴肺部感染營養不良的獨立危險因素(表2)。

表1 研究對象的人口統計學和臨床特征

表2 血管性癡呆伴肺部感染營養不良的logistic回歸分析

3 討論

隨著社會日趨老齡化及醫療水平的不斷提高，多病共存長期生存的高齡老人不斷增加，醫院老年病房收治的高齡患者比例也逐年增高。Eshkoor[3]等研究提示每7秒就有1例新癡呆患者增加。在發達國家，65歲以上人群中癡呆的患病率大約為5%～10%,其中血管性癡呆的患病率每5.3年就會加倍。一項研究[4]顯示目前我國有740萬老年癡呆患者，如果不采取積極有效地干預，到2030年,癡呆人數將會增長到1 800萬。老年癡呆患者生活不能自理，多病共存且多伴有精神、行為異常，需要專人照看。國內的大部分老年癡呆患者都由家人照顧，包括患者的配偶及子女[5]。而在我們的病房里，因高齡老人偏多，喪偶居多，子女因工作、經濟或其他個人原因不能到醫院照顧老人，55.6%由職業陪護照顧患者。何錫珍等[6]研究顯示職業陪護占照顧者的60%，與我們研究的數據一致。職業陪護因受教育年限偏少、缺乏職業道德教育及責任心差等綜合因素，被長期照顧的住院老人易發生肺部感染合并營養不良，而由家人照顧的老人營養狀況明顯好于職業陪護，且感染次數減少。我們的研究顯示，年齡越高，血管性癡呆合并肺部感染患者營養不良的發生率增高。一項報道[7]顯示，80 歲以上的高齡住院患者，營養不良風險的發生率高達91.7%。

老年科收治的血管性癡呆患者大部分為疾病的中、晚期。這些老年患者不知或不能自理,自我保護能力差,易引發感染，尤以呼吸系統感染顯著[8]。在感染的初期階段,一方面老年患者臨床表現不典型，易誤診為其他系統疾病；另一方面因癡呆患者不能準確地訴說病情,導致感染不能早期識別與治療。部分患者因長期臥床伴自主咳嗽減少致墜積性肺炎發生。部分患者因腦血管意外遺留延髓性麻痹引起吞咽困難,為避免吸入性肺炎的發生及保證營養的攝入，住院患者會留置胃管。長期留置胃管會導致食管括約肌功能減弱,胃內細菌隨返流物進入呼吸道致感染反復及不易控制。且老年患者多病共存，使用多種藥物，各器官貯備功能差，長期或反復住院，易攜帶及感染多重耐藥菌，成為重癥肺部感染的高危人群[9-10]。為積極控制肺部感染，挽救高齡患者的生命，需及時足量的應用廣譜抗生素，而對于免疫功能低下的老人[11]，易出現抗生素相關性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)，腸道功能紊亂及菌群失調，營養不良加劇。且肺部感染會降低消化酶功能,患者食欲減退,導致營養攝取不足而發生營養不良，而營養不良又會引起腸道黏膜萎縮致屏障功能損害，感染風險明顯增加[12]。本研究多變量logistic回歸分析顯示臥床、半年感染大于3次及抗生素是血管性癡呆伴肺部感染營養不良的獨立危險因素。

血管性癡呆患者因全身系統退行性改變、免疫力下降及各臟器功能衰退，發生肺部感染后，營養不良或營養風險的比例升高。長期營養攝入吸收障礙的患者營養狀況差,可導致機體免疫力下降,直接引起或誘發醫院感染的發生。多個研究顯示[13-14]，應用胸腺肽α1輔助治療高齡老年肺部感染可有效調節、改善免疫指標，恢復機體免疫功能，促進肺部炎癥吸收，改善預后。感染、營養狀態及免疫功能，三者之間相互關聯，相互影響。老年人免疫功能下降，最為關鍵的是T淋巴細胞減少及其亞群比例失調[15]。有研究[16]顯示淋巴細胞絕對值可初步評估患者免疫狀態，且在臨床工作中操作簡單、成本低。本研究采用上述方法評估患者的免疫狀態，并顯示淋巴細胞計數是血管性癡呆伴肺部感染營養不良的獨立危險因素。

綜上所述，老年科病房，血管性癡呆伴肺部感染患者在不斷增加，且發生營養不良的比例較高。在目前的臨床工作中，一方面應當采用合理的營養評估方法，進行及時的營養風險篩查和評估，依據結果早期給予恰當的營養支持治療，顯得非常必要[17-18]。另一方面應針對營養不良的高危因素采取合理的措施，改善患者預后。