圍手術期限制性輸液對高齡胃腸手術患者肝腎功能及預后的影響

徐宙，陳勇

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院普外科，上海 201900)

限制性輸液是指通過控制液體輸注的速度與總量，使血壓維持在相對安全水平，盡量避免干擾代償機制及內環境穩定，現已廣泛應用于胃腸等大型手術中[1-2]。圍手術期限制性輸液能夠有效減少液體潴留，改善氧合狀態，促進切口愈合，降低術后并發癥發生風險，但其同時可能造成血容量不足而影響微循環血流灌注[3]。高齡患者各組織器官代償能力下降，低血容量極易引起血壓降低甚至休克，故高齡手術患者圍手術期如何合理補液仍未達成一致[4]。筆者對收治的高齡胃腸手術患者采用圍手術期限制性輸液，以探討其對患者肝腎功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年12月上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院擇期接受胃腸道手術的高齡患者，共130例。入組標準：①年齡≥65歲；②美國麻醉學家學會生理評分(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，均采用開放性手術；③排除嚴重呼吸、循環、心肝腎、血液等功能障礙者，轉移性腫瘤不宜行根治術者。其中男69例，女61例；年齡(69.7±3.8)歲，年齡范圍為65～84歲；手術方式：胃切除術44例、結腸切除術37例，腹膜炎29例，胃癌、結直腸癌根治術13例，腸梗阻的剖腹探查術7例。本研究經醫院倫理學委員會審議通過，患者或近親屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表法，將所有患者分為限制輸液組和常規輸液組，各65例。兩組患者性別、年齡、手術方式等一般資料比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法所有患者均采用靜脈全身麻醉，術后均使用自控鎮痛泵。平衡液以乳酸鈉林格液、林格碳酸氫鈉液等晶體液為主，同時加入6%羥乙基淀粉/0.4氯化鈉注射液(萬汶)等膠體液，晶膠比2∶1。

1.2.1術前輸液 兩組均給予平衡液，常規輸液組采用等量生理鹽水補充丟失的消化液，限制性輸液組當嘔吐量<500 mL時，不補充等滲鹽水，當≥500 mL則補充等量生理鹽水。

1.2.2術中輸液 常規輸液組參照米勒麻醉學術中常規輸液方案[5]，輸入液體總量=生理需要量+補償性擴容+累計缺失量+繼續損失量+第三間隙缺失量。限制輸液組從麻醉誘導前至開腹60 min內補充50%累積缺失量，之后采用少量多次，先快后慢的方式，維持平均動脈壓(MAP)50～60 mmHg，中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，不限制輸液總量。一旦出現收縮壓<90 mmHg或低于基礎值的30%，則減少靜脈麻醉藥用量，并根據MAP、CVP和血壓情況提高輸液速度或適當使用血管活性藥。兩組術中均根據血紅蛋白(HB)水平輸注濃縮紅細胞，保證HB≥100 g·L-1。

1.2.3術后輸液 常規輸液組術后采用平衡液補充，用量、速度以尿量維持在0.5 mL·kg-1·h-1以上為準。術后第3天起，當患者出現液體負平衡時，根據患者情況適當輸注白蛋白、血漿或靜脈營養支持。限制輸液組術后應用血管活性藥物將血壓維持在目標水平，不額外補充液體。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察項目記錄患者圍手術期間患者液體輸入量、尿量、術中出血量；檢測術前、術后24 h的肝腎功能指標，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)；觀察患者的術后胃腸功能恢復情況，包括首次排氣、排便時間、住院時間，以及肺部感染、切口感染、心律失常、吻合口瘺及死亡等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1兩組液體出入量比較限制性輸液組總輸液量、尿量較常規輸液組明顯降低，均差異有統計學意義(P<0.05)。兩組失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組液體出入量比較

2.2兩組手術前后肝腎功能變化比較兩組術前肝腎功能指標比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組AST、ALT均較術前明顯升高，其中限制性輸液組ALT明顯高于常規輸液組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標兩組術后比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術后胃腸功能恢復情況比較與常規輸液組比較，限制性輸液組術后首次排氣、排便時間及住院時間均明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后胃腸功能恢復情況比較

2.4兩組預后比較兩組術后的主要并發癥為肺部感染、切口感染、心律失常、吻合口瘺及死亡，兩組間各并發癥比較，均差異無統計學意義(P>0.05)，而總并發癥發生率限制性輸液組明顯低于常規輸液組(P<0.05)。見表5。

3 討論

大量研究已證實，外科手術后的不良預后與輸液不當密切相關，容量治療是圍手術期處理的關鍵環節。因此，如何選擇合理科學的液體管理策略一直是外科領域研究的熱點問題[6-7]。臨床上圍手術期液體管理遵循《米勒麻醉學》中的圍術期常規液體管理方案，通過補償性擴容、生理需要量、累計缺失量等方面計算液體的輸入量，雖有助于保證充足血容量和生命體征穩定，但易導致液體正平衡，容量超負荷同時引發術后并發癥及死亡率的增加[8]。近年來，圍手術期限制性輸液愈發受到國內外學者的重視，有關其利弊的研究正逐步深入。持支持觀點的學者認為，外科手術尤其是大型手術可刺激機體大量激素分泌，造成水鈉潴留，同時限制液體的輸入可減少出血量[9]。

表3 兩組手術前后肝腎功能變化比較

注：與術前組比較，aP<0.05

表5 兩組患者預后比較/例(%)

注：aFisher確切概率法

限制性輸液目前在胃腸外科的擇期手術中應用最為廣泛，主要包括胃全/次全切除術、結直腸手術等，但其爭議在于可能出現亞臨床的低循環血量，從而導致臟器灌注不足與組織缺氧損害[10]。此外，由于老年患者臟器儲備能力減退，對容量反應強烈，圍手術期常處于失代償狀態，低血容量極易導致休克，嚴重者出現內臟黏膜屏障破壞，細菌移位、全身炎性反應綜合征(MODS)甚至至多器官功能障礙。理論上，限制性輸液應包含術前、術中、術后三個部分，但現階段的研究主要集中于術中，較少研究同時對三部分進行限制性輸液[11]。本研究中，限制性輸液組圍手術期總輸液量、尿量較常規輸液組明顯降低(P<0.05)，但未出現少尿或無尿病例，且對術后的肝腎功能無明顯不利影響，雖ALT明顯升高，但仍在正常范圍，說明圍手術期限制性輸液方案具有相對安全性，不會造成肝腎低灌注損傷。

本研究結果還發現，與常規輸液組比較，限制性輸液組術后首次排氣、排便時間及住院時間均明顯縮短(P<0.05)，且總并發癥發生率明顯降低 (P<0.05)，尤其是感染的發生風險降低，與俞瑞東等[12]研究結果一致，可能與避免黏膜屏障破壞、減輕炎癥反應、防止細菌移位等因素有關[13]，同時說明限制性輸液可促進術后胃腸功能的恢復，讓高齡患者更加安全的渡過圍手術期。當然，限制性輸液也存在明顯的不足，例如低血壓風險、腦灌注不足、腦梗死等，對于高齡患者應嚴格掌握適應證和禁忌證。我們研究認為利用有創動脈壓監測、熱稀釋法脈波指示劑連續心排血量監測 (PICCO) 等技術動態監測患者的血流動力學指標，可保證血循環相對穩定與充分器官灌注。葉卉[14]研究認為，小劑量去甲腎上腺素可改善老年腸道手術患者術中氧代謝，以防止因限制輸液量所致術中低血壓的發生，降低術后并發癥的發生率。

綜上所述，在維持循環穩定與保證器官灌注的前提下，圍手術限制性輸液對高齡胃腸手術患者是適合、可行的，有助于促進胃腸道功能恢復，降低術后并發癥和改善預后，且未對肝腎功能造成明顯不利影響。但圍手術限制性輸液仍處于初步嘗試階段，最佳輸液方案尚未統一，有待更多的臨床試驗進一步論證。