呼吸機集束化綜合管理措施對機械通氣新生兒并發呼吸機相關性肺炎的影響

李淑娟，劉樹艷，趙俊榮，閆巖，劉麗麗

(唐山市婦幼保健院感染管理科，河北 唐山 063000)

新生兒重癥監護病房(neonatal intensive careunit，NICU)患兒的病情往往相對嚴重，病情變化也十分迅速，在臨床上有較高的死亡率[1]。為了糾正新生兒的缺氧狀態，臨床上常選擇機械通氣進行治療，可顯著提高搶救成功率，但若缺乏理想的管理措施，極易導致新生兒發生呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并發癥，降低患兒的治療效果[2-3]。因此，本研究為了進一步分析呼吸機集束化綜合管理措施對NICU中機械通氣患兒呼吸機相關性肺炎發生的影響，特選取在唐山市婦幼保健院NICU收治的機械通氣患兒118例為研究對象，收集相關資料，并進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究得到了唐山市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。回顧性分析本組臨床資料，將唐山市婦幼保健院NICU2014年12月至2017年1月收治的118例機械通氣患兒納入研究范疇，根據護理管理措施的不同分為對照組(58例)和觀察組(60例)。觀察組中男30例，女30例，日齡范圍為1～5 d，日齡(3.20±1.47)d，疾病類型：胎糞吸入綜合征30例，氣胸11例，新生兒呼吸窘迫綜合征19例；對照組中男30例，女28例，日齡范圍為1～5 d，日齡(3.50±1.28)d，疾病類型：胎糞吸入綜合征29例，氣胸11例，新生兒呼吸窘迫綜合征18例。兩組在疾病類型、性別比等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標準：①患兒監護人或近親屬均對本研究目的知情，并自愿簽署了知情同意書；②均機械通氣時間超過48 h。排除標準：①入院時有肺不張等心肺疾??；②入院時有肺炎、肺部感染等疾病；③自主呼吸功能完全喪失；④惡性腫瘤。

表1 兩組一般資料比較結果

1.2方法對照組給予常規護理，即及時替換呼吸機管路、定期翻身、拍背，協助患兒排出痰液等；觀察組結合 VAP 發生的危險因素(出生體質量<2 500 g、1 min Apgar評分<7分、插管次數≥2次、機械通氣時間≥7 d等)來實施呼吸機集束化綜合管理措施，具體干預措施的內容如下：(1)環境改善：采用無陪護封閉式管理，每日定時開窗通風，維持適宜的溫濕度，并定時應用空氣消毒機進行空氣消毒，同時每日擦拭消毒地面、儀器設備表面等；(2)體位：協助患兒取頭高腳低位，利于患兒呼吸，防止胃內容物反流誤吸發生。(3)加強手衛生管理：護理人員嚴格遵守七步洗手法進行各項操作，尤其在進行醫療侵入性操作時，應嚴格遵守無菌操作原則，必要時戴無菌手套操作，同時每月做手的細菌培養，菌落數應小于10 cfu·cm-2；(4)合理處置垃圾：嚴格按照相關制度、規程處置垃圾，如呼吸機集水杯的冷凝液應用含氯消毒液浸泡后丟棄；(5)加強呼吸機消毒措施及管理： 采用一次性無菌濕化罐、一次性無菌呼吸機管道，需重復使用時均采用低溫等離子滅菌，每7天更換1次，壓縮機空氣過濾網應每日除塵清洗;(6)定期培訓相關醫護人員：定期對相關醫護人員進行專業性培訓，使其嚴格掌握護理NICU中機械通氣患兒的工作內容、步驟；(7)盡可能減少機械通氣時間：積極治療原發病，并給予適當的營養支持，同時每日動態評估脫機拔管指標，盡可能實施有創-無創序貫通氣；(8)加強患兒呼吸道管理：每天護理口腔2次以上，徹底清潔口腔，并及時清除患兒呼吸道分泌物，同時借助溫濕交換裝置，應用無菌蒸餾水來濕化患兒呼吸氣道；(9)合理使用抗生素：嚴密觀察患兒體溫、血常規檢查等變化，若發生 呼吸機相關性肺炎，應根據血培養、痰培養的結果，來選擇合適的抗生素進行針對性治療；(10)加強對措施執行的監管：定期對措施執行情況進行評估，及時發現管理措施中的不足，并及時改正，同時在接下來的工作中持續改進。

1.3評價指標對比兩組的呼吸機相關性肺炎的發病率、相關觀察指標。呼吸機相關性肺炎診斷標準[4]：接受機械通氣治療48 h后至拔管后48 h內,并符合以下條件：①患兒出現發熱，體溫高于38.3 ℃或者比患兒平時體溫上升大于等于1 ℃；②患兒氣管支氣管內出現膿性分泌物，應用支氣管鏡采集痰液標本，對其進行細菌培養，且培養結果為陽性；③患兒C-反應蛋白大于8 mg·L-1或者血常規檢查發現外周血白細胞計數大于20×109或者比患兒基礎白細胞增高25%以上；④經胸部X線片發現患兒肺部有新發生的或進展性肺浸潤影，其中胸部X線片改變為診斷必要條件,且符合上述其他2項，即可確診；早發性呼吸機相關性肺炎的診斷標準為患兒機械通氣小于等于4 d內所發生的呼吸機相關性肺炎；遲發性呼吸機相關性肺炎為患兒機械通氣大于等于5 d所發生的呼吸機相關性肺炎。

2 結果

2.1兩組患兒呼吸機相關性肺炎發生情況比較觀察組早發性呼吸機相關性肺炎發生率、遲發性呼吸機相關性肺炎發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患兒相關觀察指標比較觀察組的住院時間、病死率和對照組比較明顯降低，其脫呼吸機成功率和對照組比較明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒呼吸機相關性肺炎發生情況比較

表3 兩組患兒相關觀察指標比較

3 討論

新生兒，尤其早產兒自身的呼吸、免疫等系統器官發育還不夠完善，應用機械通氣超過48 h之后，很可能會導致患兒發生肺部實質性感染，如呼吸機相關性肺炎等[5]。當NICU患兒患上呼吸機相關性肺炎時，患兒呼吸機械通氣時間、住院時間均會顯著延長，患兒的治療效果也會有所降低，進而嚴重影響患兒的預后水平[6]。因此，在應用機械通氣過程中，還需進一步加強相關管理措施。

本研究結果表明，觀察組早發性VAP發生率、遲發性VAP發生率、住院時間d、病死率均低于對照組，其脫呼吸機成功率和對照組比較明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。集束化綜合管理措施結合 VAP 發生的危險因素從多方面進行制定，包括環境改善、加強手衛生管理、合理處置垃圾、加強呼吸機消毒措施及管理、定期培訓醫護人員、減少機械通氣時間、加強呼吸道管理、合理使用抗生素、加強監管等[7-8]。其中定期培訓醫護人員，重視相關專業性培訓，可使護理工作更加具體的同時，方便醫護人員更好地掌握相關集束化管理工作內容、步驟，提高醫護人員的責任心[9]。加強對措施執行的監管，可保證每個管理措施的質量，進而達到提高整體護理質量的目的[10]。采用無陪護封閉式管理，每日定時開窗通風，并定時應用多功能空氣消毒機對病房內空氣進行消毒，同時每日擦拭消毒病房物品、地面以及儀器設備表面，可有效預防外源性病原菌侵入患兒機體，避免呼吸機相關性肺炎發生[11-12]。在進行各項操作時，嚴格遵守無菌操作原則及七步洗手法等，可防止外源性污染所致病原菌進入呼吸道；嚴格按照相關制度、規程來合理處置垃圾，同時機械通氣患兒的無菌呼吸機管道、無菌濕化罐均為一次性，可有效預防交叉感染的發生[13]。每日動態評估脫機指標，并積極治療原發病，給予適當的營養支持，來盡可能減少機械通氣時間，提高拔管成功率；每天徹底清潔口腔，可減少口腔內的微生物滋生，并有效抑制其下移，進而達到預防微生物通過呼吸道進入肺部導致呼吸機相關性肺炎發生的目的[14]。及時清除患兒呼吸道分泌物，并借助溫濕交換裝置，濕化患兒呼吸氣道，可在保持其呼吸道通暢的同時，有效提高機械通氣效果；根據血培養、痰培養的結果，來選擇合適的抗生素進行針對性治療，可提高抗生素對病原菌的敏感度，有效控制呼吸機相關性肺炎病情[15]。

綜上所述，應用呼吸機集束化綜合管理措施，可有效預防新生兒重癥監護病房中機械通氣患兒呼吸機相關性肺炎的發生，提高治療效果，改善患兒的預后水平。