雷珠單抗對視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者黃斑區視網膜血流參數的影響

許暢，黎智

(襄陽市中心醫院眼科,湖北 襄陽 441021)

視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是一種常見的眼底病，視網膜常出現大量的非灌注區，可引起黃斑水腫。而CRVO影響視力的主要原因便是發生了黃斑水腫[1-2]。黃斑水腫的治療方式發展迅速，由格柵樣激光光凝治療[3]，到玻璃體腔內注射曲安奈德[3]。近年來，抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療在臨床上應用廣泛，抗VEGF藥物治療各種原因引起的黃斑水腫取得顯著的療效，因而抗VEGF藥物治療黃斑水腫成為一種有效的常規手段[4-5]。然而有報道稱抗VEGF藥物球內注射有可能引起視網膜小血管收縮，更加加重缺血[6-7]。然而，該結論仍然存在爭議，也有研究認為抗VEGF治療后，視網膜小血管未見明顯收縮或減少，也未見毛細血管網閉塞[8]。值得一提的是，以前的相關研究都是采用眼底熒光造影(fundus fluorescence angiography，FFA)分析，然而FFA存在有創操作以及缺乏定量分析等缺點。新問世的光學相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)血流成像技術可定量測量視網膜血流面積，血管密度以及黃斑中央凹無血管區域(foveal avascular zone，FAZ)面積[9-10]。因此，本研究旨在利用OCT血流成像技術測量CRVO繼發黃斑水腫患者黃斑區視網膜血流參數以及觀察抗VEGF藥物治療前后黃斑區視網膜血流參數的變化，以間接觀察抗VEGF藥物對視網膜毛細血管的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究納入2015年11月至2017年1月在襄陽市中心醫院連續就診擬行玻璃體腔注射雷珠單抗的33例CRVO繼發黃斑水腫的患者(CRVO組)，玻璃體腔內注射雷珠單抗術前術后行OCT血流成像技術測量患者視網膜血管密度以及FAZ面積。同時選取30例無眼部(輕微白內障不影響OCT圖片質量除外)及全身疾病(除外高血壓患者)的健康人作為對照(對照組)。該研究所有患者均簽署知情同意書，遵循赫爾辛基宣言的原則。

CRVO繼發黃斑水腫患者入選標準：(1)FFA及眼底照相檢查明確的彌漫性或者囊樣黃斑水腫的CRVO患者；(2)符合抗VEGF治療指針；(3)最佳矯正視力<0.5；(4)未接受其他治療；(5)可以獲得清晰的圖像。CRVO繼發黃斑水腫排除標準：(1)不能耐受球內注射抗VEGF藥物治療；(2)眼部有手術史；(3)伴有其它眼病(輕度白內障患者除外)；(4)孕婦或者哺乳期患者；(5)拒絕簽署知情同意書；(6)無法配合進行相關眼科檢查。

1.2方法

1.2.1一般檢查 所有研究對象均接受全面眼科檢查。CRVO患者接受OCT(RTVue-XR;Optovue,Inc)，FFA，眼底照相以及間接檢眼鏡等檢查確診。其它檢查包括：最佳矯正視力，裂隙燈檢查，驗光，眼內壓(intraocular pressure，IOP)測量以及眼部B超檢查等。

1.2.2黃斑區視網膜血管密度以及FAZ面積測量

由同一個熟練操作者采用RTVue-100 OCT血流成像系統測量血流密度等相關參數。簡言之：所有受檢者采取坐位，調整OCT儀器適當高度使得眼位可注視鏡頭內的視標。本研究采用3 mm×3 mm的掃描模式(圖1)，使得最終的OCT血流圖為304×304像素[11]。同時采用分頻幅去相關血流成像(SSADA)算法計算相關參數(視網膜血管密度，血流面積以及視網膜非灌注區面積)。所有的檢測參數：視網膜血管密度以及FAZ面積計算均采用OCT系統自帶的軟件自動進行測量。黃斑區視網膜血管密度定義為一個環形的面積，其中內環直徑為0.6 mm，外環直徑2.5 mm。視網膜血管密度分為淺層血管密度以及深層血管密度，其中淺層血管密度測量的是內界膜下3 μm到內叢狀層下15 μm的淺層毛細血管網，深層血管密度測量的是內叢狀層下15～70 μm的深層毛細血管網。而FAZ面積(本研究僅測量淺層FAZ面積)的計算則通過鼠標雙擊FAZ區域，每次雙擊FAZ區域，系統自動在FAZ區域邊緣勾畫出FAZ輪廓并計算FAZ面積，計算6次取FAZ面積平均值[10]。排除圖像質量差的圖片(FAZ區域有很明顯的運動偽跡影響FAZ面積測量)。

圖1 采用3 mm×3 mm尺寸大小的掃描模式，

1.2.3手術方法 雷珠單抗治療的操作流程如下：所有患者予0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后，結膜囊內清潔消毒，開瞼器開瞼，采用30號注射器針頭，于顳下方距離角鞏膜緣3.5～4 mm處進針，注射雷珠單抗(瑞士諾華制藥公司，生產批號SE598)0.05 mL/0.5 mg。

1.3統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據統計分析。兩組之間計量資料比較用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；CRVO繼發黃斑水腫患者術前術后參數比較用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1基本臨床資料共有33例33眼CRVO繼發黃斑水腫患者符合納入標準，同時納入年齡、性別匹配，OCT掃描又能獲得清晰成像的正常對照30例30眼。對照組中，納入男性12例12眼，女性18例18眼；CRVO組納入了男性15例15眼，女性18例18眼。CRVO組年齡(69.66±12.16)歲，對照組年齡(66.83±7.87)歲。CRVO繼發黃斑水腫患者的黃斑中央凹厚度明顯高于對照組。兩組患者基本臨床資料見表1。

表1 兩組基本臨床資料

2.2兩組血流參數比較CRVO組視網膜淺層血管密度對照組明顯高于CRVO組，差異有統計學意義(P<0.001)。深層視網膜毛細血管密度CRVO組也明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。FAZ面積CRVO組明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者視網膜血流參數比較

2.3CRVO組雷珠單抗治療前后視網膜血流參數變化CRVO繼發黃斑水腫患者玻璃體腔內注射雷珠單抗術前及治療1周后，淺層血管密度、深層血管密度、FAZ面積比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 CRVO組雷珠單抗治療前后視網膜血流參數比較

3 討論

CRVO在臨床上十分常見，發病率僅次于糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)而位居第二。它常常可引起嚴重的視力損傷。隨著年齡的增加，其患病率也逐漸增加。報道稱：全世界范圍內大約有250萬人患病。CRVO引起視力不可逆性損害的重要原因就是黃斑水腫[12]。黃斑水腫主要是因為血視網膜屏障遭受破壞后一些內源性細胞因子如VEGF、前列腺素等的釋放有關[13]。臨床上，雷珠單抗在CRVO繼發黃斑水腫的治療中獲得了令人滿意的效果。作為抗VEGF藥物，雷珠單抗主要通過阻止血管滲漏和新生血管的形成，從而達到治療黃斑水腫的效果。由于CRVO患者大多會出現無灌注區，因而理論上來說，CRVO繼發黃斑水腫的患者視網膜血流面積可能會比健康人少。而且玻璃體腔內注射雷珠單抗后，藥物患者視網膜血流參數是否存在影響均不得而知。OCT視網膜血流成像，運用通過流動的紅細胞產生的內在運動對比來探測有血流的血管的原理，可清晰地顯示視網膜血管形態(包括淺層以及深層)，并可定量計算出視網膜血流面積，血管密度以及非灌注區的面積[14-15]。因此本研究利用視網膜血流成像技術觀察雷珠單抗對視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者血流參數的影響。

本研究主要應用3 mm×3 mm的掃描模式，觀察黃斑區視網膜血流密度以及FAZ面積，以判斷CRVO繼發黃斑水腫患者血供狀態。結果發現：相對于年齡、性別匹配的正常對照眼，CRVO繼發黃斑水腫的患者視網膜淺層，深層血管密度均明顯降低，FAZ面積明顯增加。FAZ是黃斑區中特殊的一個區域，視椎細胞在此區域密度很高，因而有著很高的視敏度[16]。此處代謝極為旺盛，相對于身體其他部位，該處的氧耗以及所需要的營養量最高，而且也是視覺最敏感的區域，它的重要性不言而喻了。更有研究發現FAZ面積是DR等視網膜缺血性疾病的重要指標[17]。Balaratnasingam等[18]發現CRVO以及DR的患者FAZ面積明顯高于正常對照，與我們的結論一致，而且他們還發現FAZ面積與視力呈負相關，即FAZ面積越大，視力越差。而Samara等測量了17眼視網膜分枝靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)患者的FAZ面積，發現FAZ面積并沒有比健康人大。推測存在此差異的原因在于：首先Samara等選擇的對象是BRVO患者，BRVO對視網膜缺血的影響小于CRVO患者，影響FAZ面積小。其次，他們僅僅納入了17例患者，樣本量較小，統計效能低，難以檢測到差異。在視網膜血管密度參數上，不同的研究得出的結論比較一致：Rispoli等[19]發現BRVO患者淺層和深層視網膜血管密度均較健康人明顯低，并認為OCT視網膜血流成像技術可作為BRVO診斷，隨訪以及判斷預后的重要手段。

本研究所納入的所有CRVO繼發黃斑水腫患者需要行球內注射雷珠單抗治療。球內注射雷珠單抗一周后，我們再次測量所有患者的淺層、深層視網膜血管密度以及FAZ面積。結果發現雷珠單抗注射前后，視網膜血流參數未見明顯改變。Campochiaro等[20]用FFA測量了CRVO繼發黃斑水腫患者球內注射雷珠單抗后視網膜非灌注區面積，發現術前術后視網膜非灌注區面積未見明顯改變，與本研究結論相似。Spaide等也觀察了CRVO繼發性黃斑水腫患者視網膜血流情況，在球內注射抗VEGF藥物后，他們發現抗VEGF可有效控制黃斑水腫，但是并未改變視網膜淺層以及深層視網膜血流狀態。然而受制于他們的檢查手段，他們只是定性觀察，尚未做到定量測量視網膜血管密度。而關于球內注藥前后FAZ面積的變化，爭議比較大。比如Feucht等[21]以及Erol等[22]運用FFA測量CRVO或者DR繼發的黃斑水腫的FAZ面積，他們發現球內注射抗VEGF藥物后FAZ面積持續性增加。而另外一些研究比如Comyn等[11]發現治療前后FAZ面積無明顯改變，與我們的結論相一致。在采用RTVue-100 OCT視網膜血流成像測量FAZ面積時，同樣也可以測量淺層與深層FAZ面積，由于黃斑水腫患者大多是囊樣水腫，深層FAZ面積可受囊性腔隙影響，可能會影響結果準確性，因而本研究未把深層FAZ面積參數納入本研究。

本研究尚存在一定不足，比如研究樣本量不夠大、系統自帶的軟件測量FAZ面積可能會存在誤差等。但本研究設計嚴謹合理，可以認為，OCT血流成像技術是一種新穎的血管成像技術，可準確定量測量視網膜血流參數(視網膜血管密度，FAZ面積等)。相對于健康人，CRVO繼發黃斑水腫的視網膜血管密度較低，FAZ面積偏大。CRVO繼發黃斑水腫患者雷珠單抗治療后，視網膜血管密度以及FAZ面積未見明顯變化。由于本研究尚存在一定不足，期待一項設計更加嚴謹，大樣本量的前瞻性研究進一步證實本研究所得結論。