阿替普酶靜脈溶栓治療不同TOAST分型急性腦梗死的療效觀察

張玉敏，孫繼興，周琪，顧全，李艷琴，馬拓，霍麗靜

(1.唐山市人民醫院，a檢驗科，b神經內科，c放射科，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫院檢驗科，河北 石家莊 050051)

急性腦梗死是腦卒中常見的類型，占全部腦卒中的60%～80%，有較高的致死率、致殘率、復發率[1-2]。目前治療急性腦梗死的方法主要是溶栓、抗凝、腦保護、降低纖維蛋白、抗血小板等，但沒有統一有效的治療方法[3-4]。目前靜脈治療多應用組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)[5]。TOAST分型是國際上普遍應用的腦梗死病因分型，TOAST分型可將急性腦梗死分為動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、心源性腦栓死(CE)、腔隙性卒中或小動脈閉塞性卒中(SAO)、因其他罕見的原因導致的缺血性卒中(SOE)、不明原因的缺血性卒中(SUE)。研究阿替普酶靜脈溶栓治療不同TOAST分型的急性腦梗死的療效及與預后相關的正、負因素分析，可以更加有效指導TOAST分型中各型腦梗死行靜脈溶栓。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇 2013年1月至 2015年 12月唐山市人民醫院106例急性腦梗死患者。其中包括76例經阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者和30例符合溶栓適應證但因為其他原因放棄溶栓治療的急性腦梗死患者。106例中男性72例，女性34例，年齡 (59.88±10.97)歲。將76例經阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者按TOAST分型[6]分為LAA型35例(46.0%)，SAO型患者21例(27.6%)，CE型患者10例(13.2%)，SOE+SUE型患者10例(13.2%)。納入標準：以2005年第5版王維治等[7]編神經病學和2008年第7版陸再英、鐘南山[8]編內科學為ACI確診依據資料，參照全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[9]。排除標準：非腦梗死的其他腦血管事件(如腦出血、蛛網膜下腔出血)及經證實的非腦血管事件；其他疾病導致嚴重運動感覺功能殘疾；各種原因不能完成相關檢查者。本研究獲唐山市人民醫院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2研究方法采用回顧性病例研究方法。實驗選擇NIHSS評分[10]和改良Rankin評分[11](mRS評分)做為評估指標。NIHSS評分是采用美國國立衛生研究院卒中量表評分對急性腦梗死患者臨床神經功能損害程度進行評分。而mRS評分是用來衡量腦卒中后患者的神經功能恢復的狀況。分數越低，預后越好。實驗中記錄了治療前、治療后24 h、14 d、30 d、90 d的NIHSS評分及溶栓治療前、治療后90 d的mRS評分。

1.3統計學方法應用SPSS 19.0進行數據分析。計數資料以例數表示，進行χ2檢驗。計量資料經正態性檢驗與方差齊性檢驗，按數據類型進行t檢驗或秩和檢驗，多組比較采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后NIHSS評分對比分析將106例急性腦梗死病患者分為溶栓組與未溶栓組比較發現，兩組治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，但治療后溶栓組NIHSS評分均明顯低于未溶栓組，兩組治療后24 h、14 d、30 d、90 d的NIHSS評分對比均差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后NIHSS評分比較/(分，

表3 不同TOAST分型腦梗死經溶栓治療前后NIHSS 評分比較/(分，

注：SAO型與LAA型比較,aP<0.05；SAO型與CE型比較，bP<0.05

2.2急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后mRS評分對比分析急性腦梗死溶栓組與未溶栓組比較發現，兩組治療前mRS評分差異無統計學意義(P>0.05)，但治療后90 d溶栓組mRS評分明顯低于未溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后mRS評分比較/(分，

2.3不同TOAST分型腦梗死行溶栓治療前后NIHSS評分對比分析不同TOAST分型腦梗死溶栓治療后NIHSS評分均有改善。經單因素分析發現：治療前SAO型NIHSS評分與CE型比較差異有統計學意義(P<0.05)；其余比較差異無統計學意義。治療后SAO型NIHSS評分與LAA型、CE型比較差異有統計學意義(P<0.05)；與SOE+SUE型相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。LAA型與CE型比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4不同TOAST分型腦梗死行溶栓治療前后mRS評分對比分析不同TOAST分型腦梗死溶栓治療后mRS評分均有改善。CE型mRS評分治療前后均較高，SAO型mRS評分治療前后較低。經單因素分析發現：SAO型與CE型治療前后mRS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)；其余各組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同TOAST分型腦梗死經溶栓治療前后mRS 評分比較/(分，

注：SAO型與CE型比較，aP<0.05

3 討論

早期溶栓治療可促進血管再通，改善局部腦組織缺血缺氧狀態，是治療腦梗死的有效方法[12]，溶栓治療的時機是影響療效的關鍵。阿替普酶被認為是治療急性腦梗死最有效的藥物之一，但國內關于行阿替普酶靜脈溶栓治療的不同TOAST分型急性腦梗死療效及預后差異的文獻不多。本研究對106例急性腦梗死中溶栓組與未溶栓組兩者治療前后的NIHSS和mRS評分進行比較，結果顯示急性腦梗死經溶栓治療后NIHSS及mRS評分分值均比未溶栓治療組有明顯改善。這也證明和支持阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死是目前超早期腦梗死最安全有效的治療方法[13]。研究報道，溶栓治療能及早搶救缺血半暗帶，縮小腦梗死面積，而使神經功能缺損癥狀和體征得以緩解[14]。TOAST分型的標準是針對急性腦梗死的病因分型，分為以下5種類型： LAA、 CE、 SAO、 SOE和SUE。該分型重視輔助檢查的重要性，并且為臨床研究和實踐中如何選擇不同藥物治療腦卒中提供理論基礎[15]。該實驗中進一步分析76例溶栓治療組中不同TOAST分型腦梗死治療前后的NIHSS及mRS評分是否有區別。經單因素分析結果顯示，不同TOAST分型腦梗死溶栓治療時，治療前SAO型NIHSS評分低于 CE型，而治療后24 h、14 d、30 d、90 d的NIHSS評分SAO型下降，與LAA型、CE型比較NIHSS減低，溶栓獲益更大。而mRS評分溶栓前后比較發現，SAO型比CE型mRS評分減低更加明顯，患者受益更大。從而得出，不同TOAST分型急性腦梗死中SAO型溶栓治療前后NIHSS評分及mRS評分均低于CE型。并且溶栓后NIHSS評分比較提示SAO型比LAA型NIHSS評分明顯下降。這也說明不同TOAST分型腦梗死靜脈溶栓治療效果比較SAO型比CE型溶栓前后的神經功能缺損程度輕，遠期神經功能恢復好，治療有效。并且SAO型腦梗死溶栓治療后神經功能缺損程度比LAA型腦梗死恢復好。這種結果考慮與TOAST分型的病因不同有關[16]，SAO型腦梗死多由小的穿支動脈的玻璃樣變和纖維素樣壞死所致，這些動脈的閉塞引起的多為腔隙性梗死病灶，病灶小、離散且不規律。相比較其他類型腦梗死SAO型神經功能缺損程度較輕。CE型腦梗死多見心臟來源的栓子脫落直接導致動脈管腔的急性閉塞，本身動脈血管狹窄不明顯。患者多表現為發病時癥狀迅速達高峰。且受累面積多較大，腦梗死神經功能缺損程度也重。而且針對心源性栓子，阿替普酶靜脈溶栓效果不理想。而LAA型腦梗死也累及大血管，多見動脈粥樣硬化所致動脈管腔狹窄或閉塞，在管腔徹底閉塞之前一段時間有一定的血流動力學的改變，可能存在缺血預適應。所以有時會出現受累血管與影像顯示的梗死病灶不匹配的情況。

目前TOAST分型是國際上普遍應用的腦梗死病因分型。而針對不同TOAST分型的急性腦梗死應用阿替普酶，靜脈溶栓治療的研究很有必要。通過研究靜脈溶栓治療各型腦梗死的療效分析發現：急性腦梗死患者采用阿替普酶靜脈溶栓比未溶栓治療者有明顯獲益。而急性腦梗死TOAST分型中SAO型與CE型比較發病癥狀較輕，且溶栓治療效果更明顯。與LAA型比較治療后有明顯受益。從而可以更好的指導急性腦梗死靜脈溶栓治療，針對不同分析腦梗死采取更有效的方案達到更佳效果。而針對不同分型腦梗死采取不同的有效的干預治療及提早評估預后可能是將來研究的方向。