改良腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

鄭向欣，吳 驥，顧書(shū)成，楊 鵬，袁 牧，陸柏林，邱 興，張旭旭，柏建印，管小青

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷，223800)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病，病情較重時(shí)會(huì)影響患者生活與健康[1]。目前對(duì)于成人腹股溝疝的治療以無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)為主，傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛及異物感較明顯，近年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因具有損傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸顯示出其優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多的醫(yī)生與患者所認(rèn)可[2-7]。目前臨床上腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式有經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)[8-11]。 近年我們將TAPP進(jìn)行了改進(jìn)，操作更加方便、安全、有效，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)原則選取2015年1月至2017年6月我院收治的30例改良TAPP患者為研究組，同期32例常規(guī)TAPP患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＜80歲，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心電圖、胸片、肺功能及凝血等術(shù)前功能檢查基本正常，可耐受氣腹的成年雙側(cè)腹股溝巨大或難復(fù)性疝。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞80歲，曾行下腹部手術(shù)，存在腹腔粘連可能；有心肺功能障礙，不能耐受氣腹；免疫力低下或低蛋白血癥、肝硬化合并腹水。患者發(fā)病時(shí)間2周～20年，均無(wú)嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病，無(wú)腹部手術(shù)史。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、疝類型、疝囊大小、疝囊位置及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)疝類型(n)男 女發(fā)病時(shí)間(年)斜疝 直疝研究組 49.7±8.5 25 5 8.8±4.3 27 3對(duì)照組 46.5±10.8 29 3 7.1±3.2 31 1 t/χ2值 0.541 0.733 0.562 1.213 P值 0.617 0.392 0.604 0.271續(xù)表1組別 疝囊大小(cm)疝囊位置(n)合并癥(n)單側(cè) 雙側(cè) 高血壓 糖尿病 慢支 前列腺增生研究組 4.1±2.2 24 6 6 3 0 4對(duì)照組 4.5±1.8 28 4 4 3 2 5 t/χ2值 0.169 0.644 2.477 P值 0.874 0.422 0.479

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置尿管，患者取頭低腳高位，患側(cè)抬高。3孔法施術(shù)，臍孔穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡，分別于患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平、對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺5 mm Trocar作為操作孔。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)套管置于對(duì)稱位置。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。探查疝的類型、分型及有無(wú)對(duì)側(cè)隱匿疝。研究組:腹腔內(nèi)壓力降至約8 mmHg，于內(nèi)環(huán)口體表投影偏上方將氣腹針置入腹膜前(不能穿透腹膜)。關(guān)閉臍孔套管進(jìn)氣閥門(mén)，向腹膜前間隙充氣，觀察到腹膜膨起(圖1、圖2)，腹膜前出現(xiàn)間隙后拔除氣腹針，重新將CO2連接管連接到臍孔套管。于疝缺損上緣約2 cm處自髂前上棘至臍內(nèi)側(cè)皺襞切開(kāi)腹膜，此時(shí)腹膜前間隙呈疏松纖維束(圖3)，提起腹膜切緣游離上、下腹膜瓣，操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，不切開(kāi)腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱，分離腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈，充分暴露恥骨肌孔，分離范圍為內(nèi)至腹直肌外緣，外至髂腰肌，上至弓狀緣，下至恥骨梳韌帶。腹膜瓣游離后經(jīng)臍孔套管置入一塊小紗布，將其填塞入疝囊內(nèi)(圖4)，此時(shí)疝囊壁與精索血管、輸精管的間隙清楚可見(jiàn)，將疝囊與后方精索血管、輸精管充分游離6～8 cm，完成疝囊的游離(圖5、圖6)。取出紗布，再次探查創(chuàng)面有無(wú)出血，放置自粘式柯惠聚丙烯、聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片。雙側(cè)疝補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊，術(shù)中無(wú)需應(yīng)用醫(yī)用膠或螺旋釘固定補(bǔ)片。最后用3-0可吸收線縫合腹膜，縫合完成前直視下再次將氣腹針自內(nèi)環(huán)口體表投影處置入腹膜前，消除腹膜前氣體，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組:于疝缺損上緣約2 cm處自髂前上棘至臍內(nèi)側(cè)皺襞切開(kāi)腹膜，分離腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈，充分暴露恥骨肌孔，分離范圍為內(nèi)至腹直肌外緣，外至髂腰肌，上至弓狀緣，下至恥骨梳韌帶。將疝囊與后方精索血管、輸精管充分游離6～8 cm，完成疝囊的游離。探查創(chuàng)面有無(wú)出血后，放置自粘式柯惠聚丙烯、聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片，3-0可吸收線縫合腹膜，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，患側(cè)腹股溝區(qū)鹽袋壓迫，男性患者陰囊抬高，注意觀察有無(wú)陰囊水腫等情況。術(shù)后6～8 h進(jìn)流質(zhì)飲食，6～12 h下床活動(dòng)，第2天切口換藥，3～5 d出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例患者均成功完成腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。研究組單側(cè)手術(shù)時(shí)間平均(45.1±6.4)min，雙側(cè)平均(65.7±8.6)min；對(duì)照組單側(cè)平均(65.5±5.1)min，雙側(cè)平均(95.4±9.2)min；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均(18.4±2.2)個(gè)月，患者恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)及明顯不適感。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)并發(fā)癥(n)單側(cè) 雙側(cè)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)陰囊血腫、水腫 下腹部疼痛研究組 30 45.1±6.4 65.7±8.6 15.3±3.5 3.4±1.6 6.5±1.8 1 1對(duì)照組 32 65.5±5.1 95.4±9.2 20.1±4.9 4.2±1.1 8.7±2.5 2 1 t/χ2值 4.435 3.953 1.327 0.683 1.536 0.153 P值 0.011 0.017 0.255 0.532 0.199 0.696

圖1 氣腹針腹膜前間隙充氣

圖2 腹腔內(nèi)觀察腹膜前間隙充氣后膨起

圖3 充氣后切開(kāi)腹膜前間隙呈疏松纖維束樣改變

圖4 紗布置入疝囊內(nèi)

圖5 紗布填塞后疝囊塑形，與周圍間隙清晰

圖6 清晰顯露精索與輸精管

3 討 論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是成人腹股溝疝的主要術(shù)式，分為前入路與后入路[12-14]。前入路是傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，而后入路則為T(mén)APP與TEP。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)以損傷小、康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。臨床上較常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括TAPP與TEP。TAPP操作空間大，可同時(shí)探查對(duì)側(cè)隱匿疝，更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短；而TEP操作空間小，不能探查對(duì)側(cè)隱匿疝，手術(shù)難度相對(duì)較大，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[15-17]。因此TAPP臨床中更為常用，且更適合初學(xué)者。

TAPP雖然相對(duì)容易，但對(duì)于初學(xué)者而言，術(shù)中一些關(guān)鍵步驟的操作及手術(shù)技巧的掌握還是有一定的難度，如肥胖患者，腹膜前間隙內(nèi)脂肪組織較多，有時(shí)不容易找到正確的分離層面；游離疝囊時(shí)容易分破疝囊壁，損傷腹壁下血管、精索血管及輸精管，補(bǔ)片的固定等。針對(duì)這些問(wèn)題，學(xué)者們進(jìn)行了諸多改進(jìn)，使手術(shù)操作更加方便、安全、有效[18-20]。

臨床實(shí)踐中我們也對(duì)TAPP進(jìn)行了改進(jìn)，使操作更方便，更容易掌握，而且安全、有效，取得了較好的治療效果。(1)腹膜前間隙的游離:切開(kāi)腹膜前我們先于內(nèi)環(huán)口體表投影偏上方將氣腹針置入腹膜前間隙，腹膜前間隙充入CO2，呈現(xiàn)蓬松狀態(tài)。此過(guò)程相當(dāng)于TEP氣腹的建立，從而將TAPP與TEP相互融合。切開(kāi)腹膜后我們會(huì)發(fā)現(xiàn)腹膜前間隙呈疏松的纖維束，腹壁下血管、恥骨梳韌帶顯露清楚，分離更加容易，操作更加方便，避免了血管損傷及腹膜的破損，尤其適合肥胖患者。(2)疝囊的游離:術(shù)中游離疝囊是重要環(huán)節(jié)，而且技術(shù)難度大，容易損傷血管、精索等，尤其較大疝囊。臨床中我們巧用一塊小紗布降低了操作難度。游離疝囊前我們先將一塊小紗布自內(nèi)環(huán)口填塞至疝囊內(nèi)，此時(shí)疝囊已塑形，能較容易地看到其與精索的間隙，提起疝囊游離時(shí)，間隙較清楚，游離更為方便，而且不易損傷疝囊壁、精索血管及輸精管。腹膜、疝囊游離后，還可用血管鉗夾住小紗布蘸凈創(chuàng)面血跡，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血；對(duì)于邊緣游離不充分的地方，也可用小紗布鈍性分離，避免不必要的損傷。完成疝囊游離后再取出小紗布。(3)補(bǔ)片的選擇:臨床較常用的是補(bǔ)片平鋪好后，應(yīng)用醫(yī)用膠或螺旋釘固定，操作不當(dāng)可出現(xiàn)補(bǔ)片移位、創(chuàng)面出血、術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥[21-22]。目前我們常用自粘式補(bǔ)片，無(wú)需醫(yī)用膠或螺旋釘固定，只需將補(bǔ)片完整平鋪于恥骨肌孔，補(bǔ)片表面的小鉤就會(huì)與組織緊密固定，不易移位，減少了因血管損傷、補(bǔ)片移位導(dǎo)致的并發(fā)癥。(4)腹膜前氣體的處理:腹膜縫合完成前，直視下再次將氣腹針自內(nèi)環(huán)口上方置入腹膜前，頭端偏向內(nèi)環(huán)口，避免損傷腹壁下血管及精索血管。這樣縫合腹膜后，腹膜前間隙內(nèi)氣體可通過(guò)氣腹針排出。疝囊較大時(shí)，陰囊內(nèi)氣體擠壓后可通過(guò)氣腹針排出，從而減少了術(shù)后陰囊氣腫的發(fā)生。

我們發(fā)現(xiàn)，改良TAPP操作更加簡(jiǎn)單，容易掌握，安全、有效。研究結(jié)果顯示，雖然改良TAPP術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)TAPP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但手術(shù)時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹股溝疝患者年齡多偏大，心肺功能有所減退，手術(shù)時(shí)間的縮短，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了氣腹對(duì)心肺的影響，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，TAPP術(shù)中應(yīng)用氣腹針腹膜前間隙充氣聯(lián)合紗布填塞游離疝囊，改進(jìn)了TAPP，它將TAPP與TEP相融合，使手術(shù)操作更容易掌握，難度降低，安全有效，更適合初學(xué)者，值得臨床推廣。