腹腔鏡低位直腸癌保肛手術新進展

王展福

摘要 直腸癌是目前臨床中較為常見的惡性腫瘤之一，其發病率有逐漸增高的趨勢，且發病年齡逐漸變小，對患者的健康和生活造成嚴重的影響。手術治療是直腸癌的主要治療手段，手術方式較多，各有優缺點。本文介紹腹腔鏡低位直腸癌保肛手術新進展，為臨床提供探討。

關鍵詞 直腸癌；腹腔鏡低位直腸癌保肛手術；新進展

近年來，直腸癌的發病率及死亡率均明顯上升，直腸癌患者中將近70%的患者較為年輕（< 50歲），且以男性為主。作為一種常見的消化道惡性腫瘤，直腸癌治療后期的目的除卻根治腫瘤外，還包括追求患者術后擁有相對較好的生活質量。低位直腸癌根治術可以保留患者肛門，恢復其泌尿生殖系統功能，提升患者的生活質量，減少術后對患者的心理情緒等負面影響，這種手術方式更加容易被患者接受^[1。與此同時，保肛手術在手術成功率和術后并發癥上相對都較為理想。因此，保肛手術已成為目前低位直腸癌外科治療的主要手術方式。腹會陰聯合切除術（Miles術）和直腸前切除術（Dixon術）是臨床治療直腸癌的經典術式，另外還有Hartman等處理較為復雜的直腸癌手術方式。

近幾年學者對直腸癌的臨床表現和基本體征、人體直腸解剖結構、淋巴和臟器轉移規律的了解更加深入，伴隨著現代醫療設備的不斷發展，將腹腔鏡應用于低位直腸癌保肛術的技術已逐漸完善，患者接受度較好^[2]。為更好地發展和完善腹腔鏡低位直腸癌保肛手術，現就其發展與現狀做一綜述，旨在為提高直腸癌患者的生存狀況提供一定的理論依據。

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的適應證和禁忌證

適應證：①腫瘤末端邊緣距肛緣>5 cm。②腫瘤直徑<2 cm。③Ⅱ、Ⅲ期為主的擇期手術患者和部分Dukes C期病例的擇期手術。④腫瘤為分化良好的腺癌等。⑤直腸周圍沒有廣泛的腫瘤浸潤^[3]。 禁忌證：①廣泛的直腸周圍浸潤（包括肛周肌肉組織），或者累及遠周臟器。②有明顯的淋巴組織遠距離轉移或者骨轉移。③患者年齡較大，有明顯的心肺功能不全或其他較為嚴重的慢性疾病。④凝血功能障礙。⑤腹腔粘連相對較為嚴重。

手術方式

直腸癌保肛術是建立在腫瘤根治的前提下，為防止腹腔造瘺后為患者帶來的生活質量的下降和不便，盡可能達到真正意義上的保障通暢的排便功能，而不是僅僅保留肛門卻不能正常飲食、排便等。在嚴格掌握適應證的前提下，我們會根據每個患者情況的不同而選擇較為適宜的保肛術式。而隨著醫療技術的進步，在保留傳統的直腸癌根治性手術方式的情況下，目前腹腔鏡低位直腸癌保肛術主要分以下幾種類型^[4]。

腹腔鏡低位或超低位直腸切除術聯合經肛門括約肌間切除術：該項聯合手術主要針對部分肛管，內括約肌未受到侵害的超低位直腸癌患者。由于早期直腸癌患者的病灶與齒狀線的距離<5 cm，而該項聯合手術可以較大程度地保留患者的遠端切緣，使按標準應行Miles手術的患者術后保留部分正常的直腸功能。經腹腔鏡下手術相對創傷更小，可以更快地愈合并且可以保留更多直腸功能^[5]。

腹腔鏡直腸切除、結腸肛管吻合術：該手術可以較好地恢復患者的括約肌功能，主要適用于無法行結直腸正常吻合術或癌癥分化程度較高的直腸癌患者，但患者術后的排便控制能力會受到影響。隨著科技的發展，近年來臨床開始通過腹腔鏡下重建結腸“J”形袋來增強患者術后的控便能力，進而使排便過程變得更加有規律，使可控性增強。經過6年的臨床觀察，我們發現在嚴格遵守直腸系膜周圍切除術的原則下^[6]，經腹腔鏡手術有良好的治愈率，并且并發癥的發病率和患者的死亡率較低，比傳統術式有更好的愈合效果，患者后期生活質量有明顯提升。

腹腔鏡低位直腸癌前切除術：病灶距齒狀線>5 cm且無癌腫浸潤的患者，以及結直腸吻合在肛管直腸環上方位置的患者適用該術式，患者術后不僅可以有效保留其肛管括約肌功能，還可以獲得較好的生活質量。該術式是目前臨床上較為常見的術式之一。在術后，吻合口側漏是較為常見的并發癥，多南術后縫合同定過程中縫合不夠緊密或者患者術后腹內壓增高導致。

并發癥

骶前靜脈叢破裂出血：為有效避免患者術中骶前靜脈叢發生破裂出血，應注意沿骶前間隙完整分離直腸后，在患者盆筋膜臟壁間的疏松結締組織間隙中，完整切除患者含臟層盆筋膜的直腸系膜。如患者腫瘤過大損傷血管或人為失誤導致血管破裂則會造成較為嚴重的并發癥。若不及時止血，會導致患者有明顯失血體征或休克體征^[7]。

吻合口出血：這是臨床上較為常見的術后并發癥，主要原因如下：①手術過程中對殘端的處理不當，導致有少量脂肪垂殘留因而形成出血隱患，在術后由于患者的活動導致再次出血。②手術中吻合器閉合不全導致患者的直腸末端閉合不全，術后閉合不嚴密導致黏膜出血。③吻合釘恰巧釘在血管上造成出血。④患者術后腹腔積水或者腸道積氣，腹內壓升高極易引發吻合口出血。若此時患者出血量較小，臨床常使用止血粉等藥物進行保守止血，針對保守止血未見效的患者，則需要采用止血劑、鈦夾等進行局部經內鏡下止血。針對吻合口出血量較大的患者，要及時補液后行開腹探查或經會陰部另切口并使用凡士林紗布進行止血等開腹治療方法^[8]。

吻合口瘺：由于直腸癌患者術后會形成局部血供和腹內高壓，導致吻合口形成新的瘺，造成非常嚴重的并發癥。對此，我們通常選擇術后預防性造瘺，主要針對以下患者：①術中、術后存在吻合困難或吻合程度不滿意的患者。②因腹內高壓而吻合口張力過大的患者。③營養不良或血運不良的患者。④切割圈不完整的患者。⑤術前進行長期或短期放療的患者。針對較小的吻合口瘺，可以采用引流、沖洗或抗感染及支持治療等方法進行治療。針對較大的吻合口瘺，可以采用腹腔引流術或過橫結腸造瘺等方法進行治療^[9]。

腸陰道瘺：腸陰道瘺多由術后局部血供和腹內高壓所導致，臨床常使用以下方法進行預防：①術中分離患者直腸陰道間隔時應盡量避免損傷患者陰道后壁，可以由助手在術中將示指伸入患者陰道挺直其陰道后壁，以使患者的直腸陰道間隔顯露清楚。②吻合器應在手指確認患者陰道后壁未進入時再行激發，然后在直視狀態下進行吻合。③為避免患者盆腔污染并發陰道后壁分離過薄或引流不暢等導致腸陰道瘺，手術全程均應保持無菌操作。

腔鏡下保肛手術前沿發展

隨著微創科技概念的深入，在保肛的基礎上最大限度地減少直腸的創傷并且促進術后快速恢復，這種理念已成為外科新的挑戰。然而腹腔鏡低位直腸癌保肛手術操作難度大、配合要求高，還可能存在腫瘤的轉移和周圍組織浸潤的情況，所以我們通過引進機器人手術系統，在手術中憑借著圖像高清、操作穩定靈活、手術部位的精準等優勢，將機器人手術廣泛用于結直腸腫瘤的治療當中。

機器人手術的應用原則：機器人低位直腸癌保肛手術的應用原則包括以下幾大方面：①腫瘤組織的根治切除。②正常排便、生殖功能的完整保留。結構的根治切除需要遵循腫瘤外科組織不切割、整塊切除以及檢查是否有周圍組織浸潤原則。機器人手術的基本要求是徹底切除原發的病灶和區域淋巴結等組織。在此過程之中，我們還需要注意防止術中腫瘤細胞的脫落種植和較遠距離的血行轉移，進而達到根治的效果。對于保肛手術，我們強調的核心是保護肛門括約肌以維持正常的排便控制功能。而此外，低位直腸由人體自主神經支配，壁內含有較多的排便意識感受器，通過感覺支傳人大腦進而控制排便的欲望。術中注意并避免損傷也是重要方面。

目前，對于低位直腸癌保肛手術的適應證沒有明確的臨床指南規定。我們通常意義上認為，患者的全身狀況、腫瘤浸潤或轉移程度、腫瘤分化級別、腫瘤下切緣距齒狀線距離決定了是否需要進行保肛手術。低位直腸癌以年輕患者居多，而且多可在直腸指診的時候觸及，詳細的病史采集和指診有助于了解患者全身狀況和腫瘤大小及周圍臟器的侵犯情況。術前患者的直腸功能是否正常是能保肛的重要因素，對術前已有肛門功能障礙，如排便難以控制、既往肛門損傷史等患者，我們不予以保肛手術方案。

總結

經過反復的臨床參考和實踐證實，與開腹手術相比，腹腔鏡直腸癌手術不僅可以達到同樣的根治效果和安全性，還具有明顯的微創治療優勢。一味追求患者的生活質量而選擇保肛手術的方式是錯誤的，在引進腹腔鏡下手術的同時，我們更加關注手術的方式和術中術后的并發癥情況。在選擇術式時，應綜合考慮患者病情與身體狀況，決定是否進行或繼續進行微創和保肛手術。腹腔鏡直腸癌手術不僅要求施術者必須具備扎實的腹腔鏡操作基礎，還要求其具有豐富的開腹手術經驗，且術中全程操作需保持無菌環境，并嚴格遵循全直腸系膜切除原則和腫瘤根治原則。在合理用藥的同時做到盡一切可能提升手術的成功率。在手術初期，手術者需要克服技術上和心理上的困難。在手術末期，手術者要嚴格觀察患者的生命體征，防止一切并發癥的發生，做到防患于未然。通過這種方式，相信腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術會有全新的進展和突破。

參考文獻

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