復發性流產規范性診治要點分析

華樂甫

摘要 目的：探討復發性流產的病因及規范診療的重要性。方法：收治復發性流產患者110例，對其病例資料進行回顧性分析，分析復發性流產的發生原因。結果：復發性流產的主要病因為染色體異常、內分泌、免疫因素、解剖異常、感染因素和環境因素。對于病因明確的病例進行規范化治療后，治愈率達68.2%。結論：在明確復發性流產的病因和致病因素的基礎上進行相應的治療，可以有效提高患者的臨床治愈率，改善患者的生存質量。

關鍵詞 復發性流產；規范性診治；治愈率

自然流產多發生于懷孕28周以前，在此時期胎兒或胚胎死亡和胚胎附屬物自動地脫離母體子宮而排出體外。若同一性伴侶自然流產連續發生2次及以上則被稱為復發性流產（RSA）[1]。該病具有極高的復發率，2次復發性流產患者再次發生流產風險與3次相似，其對患者的身心健康和家庭幸福、社會穩定造成極大的影響[2]。所以，積極對患者進行病因診斷及挖掘造成疾病的相關因素，并據此進行規范性的治療對于患者預后具有重要意義，有可能提高該病的治愈率、改善預后，為解決不孕、不育問題開辟一條新思路。本文即對我院收治的110例復發性流產患者進行回顧性分析，分析其病因診斷、采取的治療方式及治愈率情況，闡明復發性流產規范性診治的要點及意義。

資料與方法

2014年6月-2017年5月收治復發性流產患者110例，對其病例資料進行回顧性分析。所有患者均經臨床診斷為復發性流產，即連續出現2次及2次以上的自然流產，孕周28周以下且既往無死產、死胎史。所有患者均被詳細告知診療計劃并簽署知情同意書?；颊吣挲g24～ 29歲，平均（27.5±2.3）歲。

方法：詳細詢問患者的病史，了解患者的生活習慣、工作環境等，對患者行一般檢查、婦科檢查、B超等后完善以下特殊檢查項目：①夫妻雙方及流產胚胎的染色體檢查、丈夫精液檢查；②檢查患者內分泌因素、性激素（增殖早期、排卵期、黃體中期）、甲狀腺功能、胰島功能等；③對患者免疫相關抗體進行檢查：抗心磷脂抗體、抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、封閉抗體；④感染因素的檢查，如巨細胞病毒、皰疹病毒、弓形蟲感染等；生殖道感染如淋球菌、衣原體等；⑤凝血機制檢查：血小板凝集實驗、D一二聚體、易栓因子等。如果上述檢查均未發現異常，則為原因不明的復發性流產。

結果

對本組病例的病因學診斷中，有染色體異常者9例，內分泌疾病所致12例，免疫因素16例，18例為子宮解剖異常，感染因素6例，5例為環境因素所致，剩余44例患者病因不明。對病因明確的66例患者進行相應的規范性治療，治愈45例，治愈率達68.2%。不明病因的44患者給予淋巴細胞主動免疫治療，治愈25例，治愈率達5 6.8%，見表1。

討論

復發性流產的發病原因十分復雜，涉及多種學科，具有多樣性，其中較為明確的病因為遺傳、免疫和解剖因素。而感染、內分泌和環境因素被認為是復發性流產的潛在致病因素。雖然近年來對于復發性流產的篩查力度不斷加大，且對病例進行了細致而綜合的分析，但仍然有近半數的復發性流產病因無法確定。故而在篩查中，將染色體、免疫和解剖作為重點的篩查項目，根據病因來制定有效的治療方案以達到改善預后的目的，實現規范性診療個體化精準治療，詳細如下。

解剖因素：子宮解剖異常常見的有子宮肌瘤、子宮縱隔和官腔粘連、宮頸機能不全。對于子宮肌瘤大小在4 cm以上者應進行肌瘤剔除術，對于黏膜下的肌瘤則需手術處理[3]；子宮畸形中最常見的是縱隔子宮，若縱隔> 1.5 cm，可行官腔鏡下的縱隔切除術，術后以藥物建立人工周期；對于官腔粘連者可在官腔鏡下分離粘連，并于術后宮內放置節育器，建立人工周期。宮頸機能不全者于妊娠期使用宮頸環扎術治療。

遺傳因素：在早期流產胚胎中有50%～ 70%存在染色體異常，所以說胚胎的染色體異常是造成復發性流產的重要因素。由于孕婦妊娠早期在出現流產癥狀的時候胚胎就已經失去了生物學活性，所以對于胚胎的染色體篩查較為困難。對于這類患者可進行孕前男女雙方的遺傳學篩查[4]。研究表明，在復發性流產夫妻中，有3%～ 8%存在染色體的異常，常見的為平衡易位和羅氏易位，同源羅氏幾乎均為致死性胚胎，不建議生育；其次為Y染色體，均與復發性流產的發生密切相關[5]。

免疫因素：抗心磷脂抗體（ACA）、抗子宮內膜抗體和抗精子抗體（AsAb）與復發性流產的發生關系密切。臨床對于ACA陽性者，可采用阿司匹林和潑尼松聯合應用，若抗體轉為陰性，則一直用到妊娠晚期；對于抗子宮內膜抗體陽性者，給予潑尼松治療直到轉陰；AsAb陽性者，囑患者使用3～6個月的避孕套后再受孕，抑制新的AsAb產生，使母體原有抗體的水平下降[6]。

內分泌和感染因素：對于患有糖尿病、甲狀腺疾病、黃體功能不全等內分泌系統疾病及某些感染性疾病的患者更易引起復發性流產。所以對于并發內分泌系統疾病的患者，受孕前要積極治療原發病，使各臨床檢查指標都控制在正常范圍內，然后在醫生的指導下受孕。具體方法為：在懷孕前監測排卵情況，并在排卵后監測激素水平給予黃體酮進行黃體支持治療直到孕期超過原來流產孕周或懷孕12周以上。而對于感染的患者，應及時給予針對性抗感染治療，對于異常情況及時發現并處理。

原因不明的復發性流產：對于此類情況，可采取免疫療法，即主動免疫治療：將患者丈夫或第三方外周淋巴細胞，皮下注射到患者體內，通過患者自身免疫反應，主動產生抗體（封閉抗體）從而達到抑制母體免疫系統對胚胎的損傷及促進母體對胚胎的免疫保護的目的。被動免疫治療：輸入免疫球蛋白（靜脈丙種球蛋白），從而達到治療復發性自然流產的目的。

綜上，復發性流產自然流產數為15%，占妊娠總數的5%，其中50%左右原因不明是一組急待解決的最常見的病理妊娠，應進行積極的病因學診斷，并以此制定有效的治療計劃，是優生優育工作的重點。實行規范性診治，診斷方法及治療方案應個體化，多因素協同、長時間治療降調節方可有效改善患者的妊娠結局，提高生活質量。

參考文獻

[1]李繼俊.臨床婦科內分泌學與不孕[M].濟南：山東科學技術出版社，2006：837.

[2]呈勤如，陳桂蘭，何惠玲，等.106例反復自然流產患者封閉抗體的檢測及臨床應用[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（12）：74-75.

[3]司馬玲，蔡霞.反復流產免疫因素的研究進展[J]中國優生與遺傳雜志，2011，19（6）：7-10.

[4] Toth B，Jeschke U，Rogenhofer N，et al.Recur-rent rniscamage：eurrent concepts in diagno-sis and treatment[J]J Reprod Immun01，2010，85（1）：25-32.

[5]夏家輝.醫學遺傳學：供研究生用[M].北京：人民衛生出版社，2004：1-20.

[6]劉長明，叢林.淋巴細胞主動免疫治療對原因不明性復發性流產患者Treg及Thl 7細胞因子的影響[J].生殖醫學雜志，2012，21（1）：12-16.