骨科肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)

陳雪 彭玲玲 陽(yáng)麗 向吉瑤 劉艷梅

摘要 目的：探討骨科肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)措施。方法：收治骨科肝素治療患者421例，分為兩組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理，比較兩組血小板減少的發(fā)生率、靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果：對(duì)照組發(fā)生肺栓塞1例。觀察組血小板計(jì)數(shù)<50×10⁹/L發(fā)生率1.02%，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理措施可以減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的不良結(jié)局。

關(guān)鍵詞 骨科；肝素誘導(dǎo)血小板減少癥；血栓；預(yù)防

肝素是臨床最常用的一種抗凝藥，成分為硫酸氨基葡聚糖，屬酸性黏多糖，多從牛肺或牛腸、豬腸、羊腸中提取，因其最初來(lái)自于肝臟，故名肝素^[1]。骨科深靜脈血栓及肺栓塞是圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥^[2]。調(diào)查顯示，下肢靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)40%～70%^[3]。低分子肝素（LMWH）因其良好的抗凝效果及較高的安全性被廣泛應(yīng)用于骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，具有較好的效果^[4，5]。而肝素的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括注射部位紅斑與潰瘍、血腫、出血、超敏反應(yīng)、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松。此外肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是肝素治療的嚴(yán)重并發(fā)癥^[6，7]，是一種抗凝相關(guān)的血小板異常激活狀態(tài)，多由普通肝素或低分子肝素引發(fā)，突出表現(xiàn)為一過(guò)性或進(jìn)行性血小板減少，伴或不伴病理性血栓^[8]。據(jù)報(bào)道，肝素治療時(shí)HIT的發(fā)生率為3%～5%^[9]，HIT的發(fā)生與性別及年齡無(wú)關(guān)^[10]，而HIT患者中約35%可能發(fā)展成HIT伴血栓形成綜合征（HITTS）^[11]，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，早期診斷HIT是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵，采取積極的措施及護(hù)理干預(yù)以預(yù)防HITTS的發(fā)生尤為重要。

資料與方法

2015年11月-2016年12月收治骨科肝素治療患者421例，隨機(jī)分為兩組。其中觀察組196例，男125例，女71例；年齡33～ 102歲，平均年齡（68.8±1.9）歲；術(shù)后1～14 d，平均（11.2±1.5）d；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后86例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后46例，股骨骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)后64例，左髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)+抗生素骨水泥占位器安置術(shù)1例。對(duì)照組225例，男121例，女104例；年齡32～ 92歲，平均年齡（62.9±1.6）歲；術(shù)后1～ 15 d，平均（12.7±1.5）d；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后79例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后89例，股骨骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)后57例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡、性別等基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

方法：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括飲食護(hù)理、體位護(hù)理等一般護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，根據(jù)早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療以改善預(yù)后、降低致殘率和病死率的原則^[12]，對(duì)所有使用LMWH抗凝患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，具體措施如下：①定期監(jiān)測(cè)血小板等各項(xiàng)凝血功能：首次接受肝素治療的患者在治療后6～14 d接受監(jiān)測(cè)，既往使用過(guò)肝素者酌情提前監(jiān)測(cè)時(shí)間。若患者血小板數(shù)量< 50×10⁹/L，立即告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用肝素。②肝素治療患者于使用后7d常規(guī)檢查雙下肢血管彩超，目前彩色多普勒高頻超聲是一種血管血栓檢測(cè)最有效的檢查方式，文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷下肢深靜脈血栓的靈敏度98%，特異度94%^{[13，14]}。③監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、四肢肌力的變化：若出現(xiàn)意識(shí)不清、肌力減退等，警惕腦梗死的發(fā)生；若出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度進(jìn)行性下降等，警惕肺栓塞的發(fā)生。④觀察患者四肢腫脹、疼痛程度：定期測(cè)量四肢的周徑，如有患肢腫脹、疼痛明顯加劇，立即告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑行四肢血管彩超，保持患肢制動(dòng)，抬高患肢，禁止按摩、熱敷。⑤觀察有無(wú)出血傾向：雖其引起出血癥狀很少見(jiàn)，但應(yīng)密切觀察有無(wú)牙齦出血、注射部位皮膚有無(wú)瘀紫、大便顏色等。⑥治療期間，囑患者多飲水，適量增加飲水可有效降低血液黏稠度。⑦功能鍛煉：適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。⑧飲食：治療期間，飲食宜清淡、低脂、易消化，多食富含膳食纖維的飲食，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，促進(jìn)下肢靜脈的形成。⑨輔助治療：空氣壓力波的治療，按摩腹部，促進(jìn)雙下肢深靜脈血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的形成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ²檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生肺栓塞1例，觀察組血小板計(jì)數(shù)< 50×10⁹/L發(fā)生率1.02%，顯著低于對(duì)照組的2.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

討論

本研究結(jié)果說(shuō)明，預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理措施可以減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的不良結(jié)局。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，一旦發(fā)生，可能造成患者機(jī)體組織損傷甚至危及生命。醫(yī)護(hù)人員必須充分認(rèn)識(shí)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥，遵循早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療的原則，以改善患者預(yù)后為目標(biāo)，采取預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理措施，是保證肝素治療患者就醫(yī)安全的有效手段。

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